1、工程材料/ 构配件/设备报验表工程名称：集中皮带大巷带式输送机安装 编号： 致： （监理单位）我方于 年 月 日进场的工程材料/构配件 /设备数量如下（见附件）。现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位：集中皮带大巷带式输送机安装 请予以审核。附件：1. 数量清单（名称、产地、规格、数量）2. 质量证明文件3. 自检结果（复试报告等）施工单位（章）：_项目经理：_日 期：_审查意见：经检查上述设备，符合设计文件和规范的要求，准许进场，同意使用于拟定部位。项目监理机构（章）：_总/专业监理工程师：_日 期：_工程材料/构配件/ 设备报审表附件编号： 序号 名称 规格 数量 单位 购进时间
2、备注12345678910开 箱 检 查 记 录年 月 日 编号：单位工程名称 集中皮带大巷带式输 送机安装 建设单位分部、分项工程名称 施工单位设备检查情况包装情况 箱 装 设备外观 经检查外观有/无碰损 随机备件 有/无 其他 设备使用说明及合格证 技术文件检查情况装箱单 份 张 合格证 份 张 说明书 份 张 设备图 份 张 其他_备注建设单位 监理单位 施工单位技术负责人 质检员 施工员盖章签名盖章签名施工班组设备基础检查记录年 月 日 工程名称 集中皮带大巷带式 输送机安装 工程地点 施工单位技术负责人 监理工程师检查记录1.检查基础时先观察外表质量，没有有裂纹、孔洞等现象。2.根据
3、设备的实际尺寸，对基础作详细的检查，内容如下：基础的外形尺寸与位置与图纸要求相符；1基础上的地脚螺栓孔及其中心距符合设备底座要求；2基础表面标高符合要求。3检查结论基础放线、测量、验收记录年 月 日 编号：单位工程名称 集中皮带大巷带式输送 机安装 建设单位分部、分项工程名称 基础放线 施工单位实测值项 目 质量标准 （mm）1 2 3 4附图纵向 20 16 -10 19基础中心线横向 20 13 17 15不同平面的标高 0， -20 -16 -18 -19平面外形的尺寸 20 -4 17 8凸台上平面外形尺寸 0， -20凹穴尺寸 0， +20平面水平度 5,10 4,8 4,6 4,4
4、垂直度 5,10 4,5 0,1 3,6标高 0， +20 4,18 4,16 4,14预埋地脚螺栓 中心距 +2 0 1 1中心位置 10 6 5 7深度 0， +20 4,12 4,15 4,17预埋地脚螺栓孔 孔壁沿垂线 10标高 0,20中心位置 5预埋活动地脚螺栓锚板水平度 5验收意见：建设单位 监理单位 施工单位技术负责人 质检员 施工员 施工班组盖章签名盖章签名垫铁安装检查记录年 月 日 编号：单位工程名称 集中皮带大巷带式输送 机安装 建设单 位分部、分项工程名称 机头垫铁安装施工单位垫铁规格 斜垫铁、平垫铁垫铁组成 垫铁组，每组不超过三块垫铁间 灌浆前，焊接在一起垫铁和台板
5、接触良好接触情况 垫铁与基础表面 接触良好垫铁布置图在地脚螺栓两侧放置。平垫铁应露出底架、底座 1030mm，斜垫铁应露出 1050mm，以利于调整。备注建设单位 监理单位 施工单位盖章 盖章 技术负责 人 质检员 施工员 施工班组签名 签名垫铁安装检查记录年 月 日 编号：单位工程名称 集中皮带大巷带式输送 机安装 建设单 位分部、分项工程名称 机尾垫铁安装施工单位垫铁规格 斜垫铁、平垫铁垫铁组成 垫铁组，每组不超过三块垫铁间 灌浆前，焊接在一起垫铁和台板 接触良好接触情况 垫铁与基础表面 接触良好垫铁布置图在地脚螺栓两侧放置。平垫铁应露出底架、底座 1030mm，斜垫铁应露出 1050mm
6、，以利于调整。备注建设单位 监理单位 施工单位技术负责人 质检员 施工员 施工班组盖章签名盖章签名隐蔽工程检查验收记录编号： 工程名称 集中皮带大巷带式输送机 安装 隐检项目 焊接质量和表面除锈隐蔽验收部位 接地装置 隐检时间隐检依据 集中皮带大巷带式输送机安装工程施工组织设计隐检内容：焊缝表面质量和表面除锈。施工单位自检情况与结论：焊缝表面无焊渣、焊疤、灰尘油污等，表面除锈达到 ST2。监理（建设）单位验收意见与结论：监理（建设）单位（签章） 施工单位（签章）专业技术负责人 质检员 专业工长专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人）年 月 日 年 月 日皮带输送机安装记录年 月 日 编号
7、：单位工程名称 集中皮带大巷带式输 送机安装 建设单位分部、分项工程名称 皮带输送机安装 施工单位皮带机的规格 SPJ80/30名称 质量标 准 实测值 备注机架中心线与输送机纵向中心线偏差 2mm机架中心线的直线度偏差 0.3/1000机架支腿对建筑物地面的垂直度偏差 3/1000中间架的间距偏差 1.5mm中间架的高低差 2/1000L机架横截面两对角线长度之差机架安装机架接头处左右偏移差和高低差滚筒横向中心线与输送机纵向中心线偏差 2mm滚筒轴线与输送机纵向中心线垂直度偏差 滚 筒 宽 度的 2/1000滚筒轴线的水平度偏差 0.3/1000滚筒安装两滚筒轴线的平行偏差托辊横向中心线与输送机纵向中心线偏差 3mm相邻三组托辊工作面高度差托辊安装制动器建设单位 监理单位 施工单位盖章 盖章 技术负责人 质检员 施工员 施工班组
