1、 附录 A: 编号：成品油批发（仓储）经营企业安全评价报告(式样)项目名称：项目地址：委托单位：评价机构名称（盖章）：评价机构地址：日 期： 年 月 日目 录1、安全评价报告摘要（附录 A1）2、安全评价机构资格证书复印件3、成品油批发或仓储经营企业营业执照复印件或企业名称预先核定通知书复印件4、 成品油批发或仓储经营批准证书或化学危险品经营许可证或批准文件的复印件5、油库的消防验收意见书复印件6、参加安全评价的评价组成员确认表（附录 A2）7、前言8、编制说明安全评价的依据（附录 A3）评价范围评价程序。9、成品油经营企业的基本情况所在地及周围环境状况成品油经营企业基本情况表（附录 A4）平
2、面布置及储存区布置10、主要危险、有害因素辩识，评价方法的选择，评价单元的划分11、成品油批发（仓储）经营企业安全评价现场检查表（附录 A5）12、其他针对性危险评价。13、分析评价。14、建议补充的安全对策措施。管理方面（制度、组织、人员）的对策措施；场所、设施、装置、消防与电器方面的对策措施15、整改情况的复查。16、评价结论。评价结论分为下列三种：a）符合安全要求；b）基本符合安全要求；c）未能符合安全要求。17、附件成品油经营企业平面示意图和数码照片成品油经营企业人员安全资格考核证书复印件安全评价合同（附注：以上所列评价报告格式的内容为必备项目。如有必要，可增加相关内容。企业附属设施须
3、经有关部门检验检测或验收合格的，应提供有关资料复印件。 ）安全评价报告摘要委 托 单 位委托单位负责人 电话 传真委托单位联系人 电话 邮箱受评价危险化学品名称 危险性类别 危险货物编号安全评价结论安全评价单位评价报告书编号安全评价组组长报告完成时间附录 A2：参加安全评价的评价组成员确认表委托单位： 评价单位： 项目负责人： 评价组长： 评价组成员： （资格证书号： ） （资格证书号： ） （资格证书号： ） （资格证书号： ）报告编制人： （资格证书号： ） （资格证书号： ） （资格证书号： ） （资格证书号： ）报告审核人： （资格证书号： ）委托单位（或评价项目）负责人确认签名（盖章
4、）： 年 月 日附录 A3：安全评价依据的规范目录中华人民共和国主席令第 70 号中华人民共和国安全生产法国务院令第 344 号危险化学品安全管理条例原国家经贸委令第 36 号 危险化学品经营许可证管理办法国家安全生产监督管理局安监管管二字2002103 号关于危险化学品经营许可证管理办法的实施意见国家安全生产监督管理局安监管管二字200338 号危险化学品经营单位安全评价导则（试行） 原劳动部劳部发199556 号爆炸危险场所安全规定公安部令第 6 号仓库防火安全管理规则GBJ16-87（2001 年版） 建筑设计防火规范GB15603-1995常用化学危险品贮存通则GB18265-2000
5、危险化学品经营企业开业条件和技术要求GB18218-2000重大危险源辩识GBJ74-84（1995 年版） 石油库设计防火规范JTJ237-99装卸油品码头防火设计规范JT416-2000液化气码头安全技术要求JTJ290-98重力式码头设计与施工规范JTJ294-95斜坡码头及浮码头设计与施工规范GB17914-1999易燃易爆性商品储藏养护技术条件Q/SH03901690石油库电气安全规程Q/SH03902392石油库静电安全规程附录 A4：成品油批发（仓储）经营企业基本情况表企业名称 主要负责人企业地址 联系电话油库设计单位 设计单位资质油库施工单位 施工单位资质油库监理单位 监理单位
6、资质职工人数 人 安全管理人员 人 持证上岗人数 人 占地面积 m2 储存能力 m 3 石油库级别 级名称 结构类型 耐火等级 层 数 高 度（m） 面 积(m 2)发油台油泵房 营业室建、构筑物情况综合楼 序号 油品名称及编号 单罐容积(m 3)台数 材 质 形 式m3 （个） ， m 3 （个）m3 （个） ， m 3 （个）m3 （个） ， m 3 （个）m3 （个） ， m 3 （个）储罐情况m3 （个） ， m 3 （个）名 称 型号、规格 数 量 状 况 备 注主要消防安全设施工、器具配备情况 主要管理制度名称企业法定代表人或负责人签字： 企业（盖章）：年 月 日 年 月 日附录
7、A5:成品油批发（仓储）经营企业安全评价现场检查表（试行）（表 A-1）项目 检 查 内 容类别 检 查 记 录 结论1、企业营业执照或企业名称核准通知书。 A 2、成品油批发（仓储）经营批准证书或批准文件或化学危险品经营许可证。 A3、消防验收意见书。 A 4、广东省防雷设施有效合格证。 A5、施工验收合格文件。 B一、证 照 文 书6、油库竣工图 B1、有各类人员安全生产责任制和岗位职责。 A 2、有各类岗位作业安全操作规程。 A 3、有健全安全管理制度（出入库制度、用火、用电审批制度、三级检查制度、值班制度、动火作业安全管理制度、安全巡检制度、隐患的整改制度） 。 A二、安 全 制 度4
8、、有事故应急救援预案并定期演练。 B1、建立以油库主任为第一责任人的安全管理体系。 A 2、明确企业、部门（班组）安全责任人，签定安全责任书。 A3、设立安全管理机构、配备专职安全生产管理人员不少于 3 人（其中注册安全主任不少于 1 人） 。A三、安 全 管 理 组 织4、成立全员参与的群众性义务消防安全组织，员工职责明确、操作熟练，熟悉灭火器材、设施的分布、种类和操作。B（表 A-2）项目 检 查 内 容类别 检 查 记 录 结论1、主要负责人和安全管理人员经县级以上安全生产监督管理部门安全培训考核合格（含注册安全主任） 。A2、其他从业人员经本单位专业培训或委托专业培训，并经考核合格，取
9、得上岗资格。对新职工、变换工种的职工应进行安全教育。B四、从 业 人 员 要 求 3、特种作业人员须考核合格持证上岗 A1、分区符合储存介质危害性相近、功能相关的原则。 B 2、油罐的类型、结构、强度等应符合储存介质和使用条件的要求，罐间防火距离符合石油库设计规范（GBJ74-84,1995）要求。B来自http:/中国最大的资料库下载 3、油罐区消防通道完好、畅通，宜设置环行消防车道，尽头式消防车道应设回车场。A4、罐组里油罐的个数、总容量、排列数不应超过规定的数量。 B 5、地上油灌应设防火堤、其有效容量、高度、建筑材料符合技术要求，不渗漏,每一组防火堤上下步级不少于 2 处，并按规范设置
10、水封装置。B6、油罐应设进出油管、排污管、人孔、采光孔和量油孔等基本附件，储存甲b、乙 a 类油品的固定顶罐须设阻火器、呼吸阀，储存丙类油品的固定顶罐应设通气管，内浮顶罐应按规定设置罐顶通气孔（管） 。B7、罐体及附件无渗漏点。 B 五、油 罐 区8、油罐第一道阀门、排污阀应为钢阀。 B（表 A-3）项目 检 查 内 容类别 检 查 记 录 结论9、油管卸压装置安装合理并有效使用，开关标志明显。 B 10、油罐平台、罐顶有踏步、边缘有护栏，且牢固。 B11、油罐消防设备齐全、有效，符合规范要求，定期试验。 B1、建筑物耐火等级为二级。 A2、车辆进出方便、无碰撞危险，进入作业区车辆应加装有效的
11、火花熄灭器。 B3、卸油设施工艺合理，采用密闭管道作业，严禁喷溅式、开放式卸油。 A4、卸油连接软管采用导静电耐油胶管 B5、装油设施合理，发油管能插入罐车底部，提出时有接油盒。 A 6、发油流速符合安全要求，能控制流速。 （流速4.5 米/秒） 。 B 六、收 发 油 台7、发油台栏杆牢固，地面防滑，设备及管件无严重变形和损伤，无渗漏 B 1、构筑物耐火等级符合安全要求，防撞设备齐全、坚固可靠。 B 2、各种设备、管道、管件无渗漏。 B 3、备有围油栏、吸油毡。 B 4、场地整齐、卫生、无绊倒危险。 B 七、油 码 头5、救生等防护器具齐备、完好。 B （表 A-4）项目 检 查 内 容类别 检 查 记 录 结论
