菏泽市第三人民医院保护性约束观察记录单姓名_ 性别_年龄_床号_住院号_住院诊断_入院时间_年_月_日 约束原因 开始时间 年 月 日 时 分保护性约束 执行者班次巡视时间患者体位约束部位约束带数量松紧度皮肤进食（时间、量） 喂水（时间、量） 给药（时间） 晨晚护理口腔护理协助排尿协助排便床铺整洁心理护理病情变化巡视者观 察 治 疗 记 录解除原因 解除时间 年 月 日 时 分解除约束 执行者填写说明：“约束原因”1、已发生或者将要发生自杀、自伤、伤人的行为；2、对治疗不合作，扰乱医疗秩序，如：输液、鼻饲、导尿等情况；3、患者处于意识障碍，扰乱医疗秩序，如谵妄状态、朦胧状态、无抽搐电休克治疗后意识模糊、兴奋躁动等；4、没有其他可替代措施。 “患者体位”平卧位；坐位；其他卧位。 “约束部位”双上肢；四肢；胸部；腰部；其他部位。 “松紧度”适宜；调整松紧度。 “皮肤”完好；压红；肿胀；有破溃。 “病情变化”病情加重；无变化；病情缓解。 “解除原因” “约束原因”解除；白天已持续约束 4 小时；夜间已持续约束 12 小时。第 页
