1首次申请 再次申请实行不定时工作制申报表用人单位 法 定 代 表 人住 所 地职工总数 签订合同数 参保人数已获和谐劳动关系先进企业情况： 省 市 县 无申请期限： 年 月 日至 年 月 日申请岗位或工种 人数 其中劳务派遣人数 年平均工资（元）/人申请不定时工作制的理由、所涉职工的工作时间安排及休息休假安排2工会或涉岗员工意见单位是否向职工说明不定时工作制的政策。 是 否工会或职工代表是否同意申请不定时工作制。 同意 不同意工会负责人签字： 工会盖章:如单位没有工会组织的，则涉岗员工签名：承诺：本单位保证提供的所有材料真实、有效、合法。如有违反，愿意按中华人民共和国行政许可法第 78 条、第 79 条、第 80 条之规定，承担相应的法律责任。申报单位（盖章）： 经办人签字： 经办人电话：申报时间： 年 月 日填表说明：1、申请岗位或工种涉及劳务派遣人员的，申报单位应提交劳务派遣单位的意见并加盖公章。2、再次申请不定时工作制时，应提交涉岗员工的履行和上一年收入情况说明。3、用人单位申请实行不定时工作制，凡涉及岗位职工少于 30 人的，则所涉岗位职工必须全部签名；超过 30 名的，按每超过 100 人按 10%递增。4、请在选项对应“”内打“” ；5、如申报表为 A4 纸正反面打印，则在申报单位处加盖单位公章；否则， 申报表每页加盖骑缝章。3
