1、 山西省阳泉至左权高速公路建设项目检验申请批复单（GL01-09） 合同段号：（施工）ZB1 编 号： 施工单位 中 佚 二 十 四 局 集 团 有 限 公 司阳 左 高 速 公 路 ZB1 项 目 经 理 部 监理单位 安 徽 省 高 等 级 公 路 工 程 监 理 有 限 公 司 阳 左 高 速 公 路 JL1驻 地 办致（监理工程师） 韩 玉 ：按合同和规范要求，已完成 K12+794 大沟河大桥 土方开挖 （工程或项目名称） ，并经自检合格，报请查验。承包人： 年 月 日工程地点及桩号 K12+794 大沟河大桥具 体 部 位检 验 内 容 附件： 1. 水准测量记录2. 路基挖方施工
2、记录要求到现场检验时间 年 月 日承包人递交时间和签名 年 月 日监理工程师收件时间和签名 年 月 日承包人收件时间和签名 年 月 日审查意见：现场监理： 年 月 日山西省阳泉至左权高速公路建设项目审核意见：监理工程师： 年 月 日检验申请批复单（GL01-09） 合同段号：（施工）ZB1 编 号： 施工单位 中 佚 二 十 四 局 集 团 有 限 公 司阳 左 高 速 公 路 ZB1 项 目 经 理 部 监理单位 安 徽 省 高 等 级 公 路 工 程 监 理 有 限 公 司 阳 左 高 速 公 路 JL1驻 地 办致（监理工程师） 韩 玉 ：按合同和规范要求，已完成 K11+082.6 张
3、庄互通主线跨线桥 右 0#-5 成孔 （工程或项目名称） ，并经自检合格，报请查验。承包人： 年 月 日工程地点及桩号 K11+082.6 张庄互通主线跨线桥具 体 部 位 右 0#-5 桩基检 验 内 容 孔深、孔径、孔位偏差、孔倾斜度附件： 1. 挖孔桩成孔检查记录2. 水准测量记录3. 溶洞检测报告要求到现场检验时间 年 月 日承包人递交时间和签名 年 月 日监理工程师收件时间和签名 年 月 日承包人收件时间和签名 年 月 日审查意见：现场监理： 年 月 日山西省阳泉至左权高速公路建设项目审核意见：监理工程师： 年 月 日检验申请批复单（GL01-09） 合同段号：（施工）ZB1 编 号
4、： 施工单位 中 佚 二 十 四 局 集 团 有 限 公 司阳 左 高 速 公 路 ZB1 项 目 经 理 部 监理单位 安 徽 省 高 等 级 公 路 工 程 监 理 有 限 公 司 阳 左 高 速 公 路 JL1驻 地 办致（监理工程师） 韩 玉 ：按合同和规范要求，已完成 K11+082.6 张庄互通主线跨线桥 右 0#-5 桩基 砼灌注 （工程或项目名称） ，并经自检合格，报请查验。承包人： 年 月 日工程地点及桩号 K11+082.6 张庄互通主线跨线桥具 体 部 位 右 0#-5 桩基检 验 内 容 砼坍落度、砼配合比、砼外观、砼灌注附件： 1. 水泥砼拌和记录2. 水泥砼浇筑施工
5、记录3. 水泥砼抗压强度试验报告（7 天强度报告）要求到现场检验时间 年 月 日承包人递交时间和签名 年 月 日监理工程师收件时间和签名 年 月 日承包人收件时间和签名 年 月 日审查意见：现场监理： 年 月 日山西省阳泉至左权高速公路建设项目审核意见：监理工程师： 年 月 日检验申请批复单（GL01-09） 合同段号：（施工）ZB1 编 号： 施工单位 中 佚 二 十 四 局 集 团 有 限 公 司阳 左 高 速 公 路 ZB1 项 目 经 理 部 监理单位 安 徽 省 高 等 级 公 路 工 程 监 理 有 限 公 司 阳 左 高 速 公 路 JL1驻 地 办致（监理工程师） 韩 玉 ：按
6、合同和规范要求，已完成 K12+794 大沟河大桥 左 4#-2 第一节 成柱 （工程或项目名称） ，并经自检合格，报请查验。承包人： 年 月 日工程地点及桩号 K12+794 大沟河大桥具 体 部 位 左 4#-2 立柱 第一节检 验 内 容 砼强度、断面尺寸、相邻间距、竖直度、顶面高程、轴线偏位、外观检查附件： 1. 柱或薄壁墩检验报告2. 水泥砼抗压强度试验报告（28 天强度报告）要求到现场检验时间 年 月 日承包人递交时间和签名 年 月 日监理工程师收件时间和签名 年 月 日承包人收件时间和签名 年 月 日审查意见：现场监理： 年 月 日山西省阳泉至左权高速公路建设项目审核意见：监理工
7、程师： 年 月 日检验申请批复单（GL01-09） 合同段号：（施工）ZB1 编 号： 施工单位 中 佚 二 十 四 局 集 团 有 限 公 司阳 左 高 速 公 路 ZB1 项 目 经 理 部 监理单位 安 徽 省 高 等 级 公 路 工 程 监 理 有 限 公 司 阳 左 高 速 公 路 JL1驻 地 办致（监理工程师） 韩 玉 ：按合同和规范要求，已完成 K12+794 大沟河大桥 左 4#-2 第一节立柱 砼浇注 （工程或项目名称） ，并经自检合格，报请查验。承包人： 年 月 日工程地点及桩号 K12+794 大沟河大桥具 体 部 位 左 4#-2 立柱 第一节检 验 内 容 砼坍落度
8、、砼配合比、砼外观、养护记录附件： 1. 水泥砼拌和记录2. 水泥砼浇筑施工记录3. 养护检查记录4. 水泥砼抗压强度试验报告（7 天强度报告）要求到现场检验时间 年 月 日承包人递交时间和签名 年 月 日监理工程师收件时间和签名 年 月 日承包人收件时间和签名 年 月 日审查意见：现场监理： 年 月 日山西省阳泉至左权高速公路建设项目审核意见：监理工程师： 年 月 日检验申请批复单（GL01-09） 合同段号：（施工）ZB1 编 号： 施工单位 中 佚 二 十 四 局 集 团 有 限 公 司阳 左 高 速 公 路 ZB1 项 目 经 理 部 监理单位 安 徽 省 高 等 级 公 路 工 程
9、监 理 有 限 公 司 阳 左 高 速 公 路 JL1驻 地 办致（监理工程师） 韩 玉 ：按合同和规范要求，已完成 K12+794 大沟河大桥 右幅 0# 承台 成台 （工程或项目名称） ，并经自检合格，报请查验。承包人： 年 月 日工程地点及桩号 K12+794 大沟河大桥具 体 部 位 右幅 0# 承台检 验 内 容 砼强度、几何尺寸、轴线偏位、顶面高程、外观检查附件： 1. 柱或薄壁墩检验报告2. 水泥砼抗压强度试验报告（28 天强度报告）要求到现场检验时间 年 月 日承包人递交时间和签名 年 月 日监理工程师收件时间和签名 年 月 日承包人收件时间和签名 年 月 日审查意见：现场监理
10、： 年 月 日山西省阳泉至左权高速公路建设项目审核意见：监理工程师： 年 月 日检验申请批复单（GL01-09） 合同段号：（施工）ZB1 编 号： 施工单位 中 佚 二 十 四 局 集 团 有 限 公 司阳 左 高 速 公 路 ZB1 项 目 经 理 部 监理单位 安 徽 省 高 等 级 公 路 工 程 监 理 有 限 公 司 阳 左 高 速 公 路 JL1驻 地 办致（监理工程师） 韩 玉 ：按合同和规范要求，已完成 K12+794 大沟河大桥 右幅 0# 承台 砼浇筑 （工程或项目名称） ，并经自检合格，报请查验。承包人： 年 月 日工程地点及桩号 K12+794 大沟河大桥具 体 部 位 右幅 0# 承台检 验 内 容 砼坍落度、砼配合比、砼外观、养护记录附件： 1. 水泥砼拌和记录2. 水泥砼浇筑施工记录3. 养护检查记录3. 水泥砼抗压强度试验报告（7 天强度报告）要求到现场检验时间 年 月 日承包人递交时间和签名 年 月 日监理工程师收件时间和签名 年 月 日承包人收件时间和签名 年 月 日审查意见：现场监理： 年 月 日山西省阳泉至左权高速公路建设项目审核意见：监理工程师： 年 月 日
