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角膜塑形镜验配及不良反应附表..doc
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角膜塑形镜片疑难解答医院名称: 联系人: 电话:填表日期: 患者姓名: _验配中的疑难:患者基本情况眼别: 屈光度: 裸眼视力 : 矫正视力: HK: VK: 角膜直径: 瞳孔直径(明光: 暗光: )眼睑力量:角膜地形图(有条件的附上)试戴情况试戴镜片品牌: 静态配适:(定位,居中性,荧光素染色)动态配适:(活动度,移动类型)戴镜视力:取镜视力: 残余光度: (有条件的附上取镜后地形图)其他验配师分析结果:售后:当初订单的数据:右: Rx _ K: _ / 其它:左: Rx_ K: _ / 其它:戴矫形镜验光结果:即矫形镜片在眼内时的验光结果:右: Rx左: Rx请填写以下问题:1. 镜片是否居中? (居中、偏上、偏下、偏外、偏内)2. 眨眼时镜片的活动度? (正常、活动偏大、镜片固定不动)3. 若有用荧光素检查,你认为镜片 (偏紧、偏松)4. 若有地形图,你认为角膜上皮有否变形 (有、没有),若没有地形图,请将此行删去5. 你认为镜片 反转弧 (FC 弧, RC 弧) / 配适弧 (稳定弧,AC 弧) ,太松 / 太紧其它问题,请在以下详述:处理建议:角膜塑形镜不良反应现病史:右 左戴镜视力裸眼视力居中性活动度染色评估BUT角膜结膜地形图眼部检查分析与结论处理建议:
