1、1批准文号 字( )第 号医疗保健机构申请母婴保健技术服务项目变更登记注册书医疗保健机构名称登记号 法定代表人: (章)受理日期 年 月 日北京市卫生局制2填写说明当医疗保健机构变更名称、地址、法定代表人(主要负责人)、所有制形式、服务方式、服务项目等其中的任何一项时，都必须到批准准予开展项目的卫生行政部门申领填写医疗保健机构申请母婴保健技术服务项目变更登记注册书一式二份。一、封面的填写。1.批准文号：由卫生行政部门统一填写。2.登记号：同母婴保健技术服务执业许可申请登记书登记号。3.法定代表人(主要负责人)：即医疗保健机构的法定代表人或主要负责人。4.申请日期：为填写完毕报卫生局审批的日期。
2、二、表(一)、(二)的填写(一)申请变更登记提交如下文件1.医疗保健机构申请母婴保健技术服务项目变更登记注册书2.原母婴保健技术服务执业许可证及其副本3.原母婴保健技术服务执业许可批准书4.凡变更项目都需提供相对应的有效力的变更证明文件，并将所提供的文件、证书逐项列于此栏中。如：(1)变更法定代表人(主要负责人)：需要提供 A：原法定代表人(主要负责人)的免职证明；B：现任法定代表人(主要负责人)的任职证明。上述两份证明文件由该机构的上级行政单位人事部门出具。(2)变更服务项目：要出具新开展服务项目的设备情况、技术人员的有关资3料、资格证书等资料及新开展服务项目的有关各项制度。(3)变更单位地
3、址：一定写清楚，写详细。(二)申请变更登记理由：填写所变更的项目的理由。(三)上级主管部门签置意见：由设置单位填写。(四)表(三)、(四)由审批许可的市或区县级卫生行政部门填写，审查人的意见为审查人员调查核实后意见。(五)表(五)的填写核发母婴保健技术服务执业许可证时由领证人填写表中领证人签字、领证日期、联系地址、电话栏。其余各项由发证人填写。4(一)申请变更登记事项项 目 原核准登记事项 申请变更登记事项名 称地 址法定代表人（主要负责人）所有制形式服务方式产科（张）床 妇科（张）计划生育（张）位 门诊计划生育术后休息室床位（张）药物流产观察室床位（张）分娩室面积（m2）计划生育手术室面积（
4、m2）服务项目5(二)提交文件、证件及上级主管部门意见申请变更登记提交文件、证件申请变更登记理由 法定代表人（主要负责人）签字： 年 月 日医疗保健机构地址：邮编： 联系人： 电话：上级主管部门签署意 见年 月 日6(三)受理、审查、核准医疗保健机构母婴保健技术服务变受理人员意见签字： 年 月 日审查人员意见签字： 年 月 日7(四)核准变更登记事项登记号：核 准 变 更 后 登 记 事 项单位名称 邮编单位地址 电话法定代表人（主要负责人）所有制形式产科（张）床 妇科（张）计划生育（张）位 门诊计划生育术后休息室（张）药物流产观察室（张）分娩室面积（m2）计划生育手术室面积（m2）服务项目：主审人员意见 签字 年 月 日主管领导意见 签字 年 月 日局长核批 签字 年 月 日8(五)核发母婴保健技术服务执业许可证及归档、公告情况医疗保健机构代码：核准日期领证人签字 领证日期联系地址 电 话发证人签字 发证日期登记文件、证件、资料归档情况经手人签字： 年 月 日医疗保健机构登记公告刊登情况记录经手人签字： 年 月 日备 注
