1、申请类别（请打） 优秀学科带头人 优秀青年人才上海市卫生系统优秀人才培养计划申请书姓 名 所在单位 通讯地址 主管部门 联系电话 手机号码 电子信箱 填写日期 上海市卫生局制2填 写 说 明一、根据申请书要求，逐项认真填写，留空部分请填无。二、表达要明确严谨，外来语同时用原文和中文表达。三、本表各栏不够填写时，可自行加页。四、本申请书请用 A4 纸打印填报，于左侧装订。五、本申请书需提交一式三份，电子文本一份。3、 申请人基本信息表姓 名 性 别 民 族出生年月 政治面貌 从事专业专业技术职称行政职务 最高学位 博士 硕士 学士所在单位和科室名称所在科室是否重点科室或 实验 室，具体名称是否导
2、师 博 导 硕 导 非导师单位地址电 话 邮政编码家庭地址电 话 邮政编码电子信箱 手 机4、 主要学历（填写本科以上学历）起止年月 院校名称 地点 所学专业 学历学位、 主要工作经历起止年月 单位部门名称 地点 从事专业 任何职5、 国内外主要进修学习经历起止年月 单位部门名称 地点 研修内容 任何职、 国内外主要学术或社会兼职学会或单位名称 任职职务 起止年月6、 申请人专业技能，学术水平介绍包括理论知识水平，业务能力、科研能力、 组织管理能力等，以及近五年医 疗（预防）、教育和科研实绩。7七、近五年来承担科研项目情况（申报优秀学科带头人请填写作为课题负责人承担局级以上科研项目，申报优秀青
3、年人才请填写作为课题负责人承担本单位以上课题，或作为主要研究人员参与局级以上科研项目）序号 项目编号 项目名称 经费（万元） 起止年月 项目来源 本人排名、 近五年来科技获奖情况序号 获奖项目名称 来源部门 奖励等级 获奖年份 本人排名8、 近五年来获得专利情况序号 专利名称 年份 授权专利号 授权国家或地区 本人排名十、近五年发表论文论著情况序号 论文论著名称发表时间及期刊卷号、页码影响因子 本人排名 他引次数9十一、近五年来获得其他奖励或荣誉称号序号 奖励或荣誉称号名称 来源部门 奖励等级 获奖年份十二、单位培养计划和措施 包括具体培养内容和措施、实施的时间节点， 单位予以条件支撑、经费保证等，申请优秀青年人才计划落实的本单位带教导师名字、带教内容10十三、经费预算1、主管部门资助 万元2、所在单位资助 万元3、其他渠道资助 万元经费来源预算 合 计 万元支出科目 数量 单价（万元）金额（万元）备注/计算依据经费支出预算
