1、 1 附件 1中 国 青 年 科 技 奖推 荐 表人选姓名 专业专长 推荐渠道 工作单位 中共中央组织部人力资源社会保障部中国科协共青团中央制 2 填表说明1.人选姓名：填写推荐人选姓名。2.推荐渠道：填写推荐渠道名称，其中由省级党委组织部、人力资源社会保障厅（局）、科协、团委联合推荐的，填写 4 家单位的名称。3.工作单位：填写候选人人事关系所在单位，应为法人单位。4.专业技术职务：应填写具体的职务，如“教授”“研究员”“研究员级高级工程师”等， 请勿填写“ 正高”“副高 ”等。5.工作单位及行政职务：属于内设机构职务的应填写具体部门，如“XX 大学 XX 学院院 长” 。6.单位所在地：填
2、写到省、自治区、直辖市。7.声明：由候选人本人对全部附件材料审查后签字。8.推荐意见：专家提名填写工作单位意见、提名专家和提名意见栏；其他渠道推荐填写工作单位意见和推荐单位意见栏。9.工作单位意见：由候选人人事关系所在单位填写，须由单位负责人签字并加盖单位公章。意见中应明确写出是否同意推荐。候选人人事关系所在单位与实际就职单位不一致的，实际就职单位应同时签署意见并签字、盖章。10.推荐单位意见：须由负责人签字并加盖单位公章，意见中应明确写出是否同意推荐。中央和国家机关推荐的，由相关司局负责人签字并加盖相关司局公章；地方推荐的，由省级科协负责人签字，加盖省级科协公章；学术团体推荐的，由理事长（会
3、长）签字，或理事长（会长）授权的副理事长（副会长）签字，并加盖相应学术团体公章。一、个人信息姓 名 性 别 照 片 3 出 生 日 期 民 族学 历 学 位籍 贯 政治面貌身 份 证 号 码专 业 技 术 职 务 专业专长工作单位及行政职务单位性质 政府机关 高等院校 科研院所 其他事业单位国有企业 民营企业 外资企业 其他通信地址单位所在地 邮政编码单位电话 手 机传真号码 电子信箱二、主要学历（从大专或大学填起，6 项以内）起 止 年 月 校（院）及系名称 专 业 学位 4 三、主要经历（8 项以内）起 止 年 月 工 作 单 位 职务/职称四、重要学术任（兼）职（8 项以内）起 止 年
4、月 名 称 职务/职称 5 五、重要科技奖项情况（8 项内）序号 获奖时间 奖项名称 奖励等级（排名）六、获重大人才培养奖励计划、基金资助项目情况（国家“千人计划” “万人计划” 、百千万人才工程、长江学者奖励计划、国家杰出青年科学基金等，5 项内）序号 年度 项目名称 6 七、主要科学技术成就和贡献本 栏 目 是 评 价 被 推 荐 人 的 重 要 依 据 。 应 详 实 、 准 确 、 客 观 地 填 写 被 推 荐 人 从 开 始 工 作 起 至今 为 止 ， 在 学 科 发 展 、 推 动 行 业 技 术 进 步 等 方 面 作 出 的 贡 献 。 限 2000 字 以 内 。 7 八
5、、主要科学技术成就和贡献摘要本栏目是“主要科学技术成就和贡献”一栏内容在科学技术创新方面的归纳与提炼，应简明、扼要表述以被推荐人为主完成的科学发现、技术发明、技术创新或技术推广情况。限 500 字 以内 。 8 九、发表论文、专著的情况论文须注明论文名称、论文作者、发表刊物名称、发表日期、刊物影响因子、他引次数等信息；专著须注明专著名称、出版单位名称、出版年份等信息。 9 十、科技成果应用情况或技术推广情况（技术实践类、普及推广类填写，请附有关证明材料）声明本人对以上内容及全部附件材料进行了审查，对其客观性和真实性负责。候选人签名： 年 月 日 10 十一、推荐意见工作单位意见由候选人人事关系所在单位对候选人政治表现、廉洁自律、道德品行等方面出具意见，并对候选人推荐书及附件材料的真实性、准确性及涉密情况进行审核，限300 字以内。负责人签字： 单位盖章：年 月 日推荐单位意见对候选人成就、贡献和学风道德的评价，限 300 字以内。负责人签字： 单位盖章：年 月 日姓 名 专业技术职务手 机 电子邮箱单位及职务提 名 专 家 专业领域提 名 意见 提名专家签字：年 月 日
