別添負 傷 原 因 報 告 書被 保 険 者 番 号 被保険者氏名負 傷 日 時 年 月 日 午前午後 時 分頃負傷場所原因治 療 期 間傷病名及程度保険診療医 療 機 関 名傷病発生状況（図示）車両運転自損事故場合飲酒等不行跡。 運転免許証失効停止中。 ( 警察署 担当官 年 月 日届出済 )添付書類上記内容相違、法第 58 条第三者行為報告。、虚偽、不正、故意確認場合、法第 59 条給付全部又一部徴収異議。年 月 日被保険者住所被保険者氏名 印TEL ( )話 番 号茨城県後期高齢者医療広域連合長 自動車人自転車
