1、 基础免疫接种情况调查表 表 号：卫统 39 表2年 月 制表机关：卫生部 批准机关：国家统计局批准文号：省(自治区、直辖市 ) 地区(市、州、盟) 县( 区、市、旗) 乡（镇、街道） 有效期至：填报单位( 签章 )：本月（次）基础免疫应种人数 本月（次）基础免疫实种人数OPV DPT Hep B OPV DPT Hep B1单位名称县（区）行政区划代码接种报告情况去年人口总数去年出生人数 BCG 1 2 3 1 2 3 MV 1 2 3 BCG 1 2 3 1 2 3 MV 小计 其中及时接种 2 3合计其他资料：本月（次）应报单位数 ， 本月（次）实报单位数 ， 报告率 。单位负责人 填表
2、人 报出日期 年 月 日加强免疫接种情况调查表 表 号：卫统 39 表3年 月 制表机关：卫生部 批准机关：国家统计局批准文号：省(自治区、直辖市 ) 地区(市、州、盟) 县( 区、市、旗) 乡（镇、街道） 有效期至：填报单位（签章）： 本月（次）加强免疫应种人数 本月（次）加强免疫实种人数单位名称县（区）行政区划代码接种报告情况OPV1 OPV2 DPT MV DT OPV1 OPV2 DPT MV DT合计单位负责人 填表人 报出日期 年 月 日常规免疫接种情况调查表 表 号：卫统 39 表-1年 月 制表机关：卫生部批准机关：国家统计局批准文号：有效期至：省(自治区、直辖市) 地区(市、
3、州、盟) 县(区、市、旗) 乡(镇、街道) 村( 居委会) 填报单位（签章）： 疫苗及剂次本月（次）基础免疫 本月（次）加强免疫应种人数 实种人数 应种人数 实种人数BCG 12OPV 3 1DPT 23MVDT 小计1其中及时接种2HepB3 其它疫苗其他资料：去年人口总数 ，去年出生人数 ， 出生率（） 。单位负责人 填表人 报出日期 年 月 日 常规免疫接种情况调查表说明一、调查目的：通过收集各接种点资料，加强对常规免疫实施情况的监测，为常规免疫策略和免疫针对疾病的控制实施的制订提供依据。二、统计范围：全国各省、自治区、直辖市。三、填报单位和日期：各基层接种点在完成当月（次）常规接种后，
4、在 5 天内将常规免疫完成情况记录表汇总于卫统 表-1 并上报乡级单位。各乡级卫生院在接到各接种点接种情况报表后汇总，每逢单月 10 前上报县级疾病控制中心；县级疾病控制中心汇总后每逢单月 20 日前报地级疾病控制中心；地级疾病控制中心以县为单位会总后每逢单月 30 日前上报省级疾病控制中心，省级疾病控制中心完成计算机录入，每逢双月 5 日前联网传送中国疾病预防控制中心。四、指标解释：（一）表11. 基础免疫仅包括12 月龄的儿童，加强免疫则按规定的免疫程序统计；2. 本月应种人数包括：按免疫程序要求当月应接种的所有儿童；3. 去年人口总数、去年出生人数及出生率（）：仅在每年第 1 次报表时填
5、写。4. HepB 及时接种：出生后 24 小时内完成的接种。5. 各省根据情况填写“其它疫苗”内容。6. 常规免疫完成情况记录表作为常规免疫接种情况调查表的附表。（二）表2，表31. 本表供乡级及乡以上单位填报；2. 县（区）行政区划代码、去年人口总数、去年出生人口数仅在每年第 1 次报表填写；3. 接种报告情况：接种并报告用 1 表示；接种未报告用 2 表示；未开展接种用 3 表示；4. HepB 及时接种：出生后 24 小时内完成的接种。五、常规免疫完成情况记录表格式（附后）：5常规免疫完成情况记录表年 月填报单位： 省(自治区、直辖市) 地区(市、州、盟) 县(区、市、旗) 乡(镇、街
6、道) 村(居委会) OPV DPT MV Hep B 其它疫苗基础免疫 加强 基础免疫 基础免疫编号家长姓名儿童姓名出生日期BCG1 2 3 1 2 1 2 3加强 初种复种 1 2 3DT备注： 本表仅用于各级接种点登记常规免疫应种儿童，并记录常规免疫的完成情况； “编号 ”指预防接种证或卡编号；无卡无证者以“X”表示； 乡级卫生院防保医生在方框内划 “ / ” 表示该接种对象应接种相应疫苗或相应针次;乡村医生在接种完某儿童后，应以此填写月/日；如6月3日接种，则填写“ 6/3”； MV 复种：儿童接受的第二针MV接种，各省根据实际情况填写在加强免疫的表格中； 此表为表3的附表。单位负责人 填表人 报出日期 年 月 日
