1、附表一河南省放射源转让审批表申请文号： 受理编号： 批准文号：豫环辐审 号转入单位填写 转出单位填写单位名称（盖章）：证书编号：通讯地址：邮编:经办人：电话/传真：单位名称（盖章）：证书编号：通讯地址：邮编:经办人：电话/传真：转入理由： 销售 使用 其他附件： 1.转入单位许可证 2.转出单位许可证 3.转让协议 4.废旧放射源处理方案 5.放射源编码卡 6.其他放射源清单（总计 枚）序号 核素 出厂日期 出厂活度（Bq） 标号 编码 类别 用途转入单位所在地省级环保部门审批意见: 同意转入 不同意转入（另附理由）（盖章）经办人： 日期：填表说明：1、本表一式 4 份，转入单位、转出单位及各
2、自所在地的省级环境保护部门各 1 份，有效期为 6 个月。2、本表格式与内容不得擅自更改，清单容量不够的，审批表分多页打印，每页加盖转入单位和转出单位公章。3、转让活动完成之日起 20 日内，转入、转出单位应将本表送各自所在地省级环境保护部门 1 份。附表二河南省非密封放射性物质转让审批表申请文号： 受理编号： 批准文号：豫环辐审 号转入单位填写 转出单位填写单位名称（盖章）：证书编号：通讯地址：邮编:经办人：电话/传真：单位名称（盖章）：证书编号：通讯地址：邮编:经办人：电话/传真：转入理由： 销售 使用 其他附件： 1.转入单位许可证 2.转出单位许可证 3.转让协议 4.放射性废物处理方
3、案 5.其他非密封放射性物质清单序号 核素 总活度（ Bq） 频次（ 次/ 个月） 用途转入单位所在地省级环保部门审批意见: 同意转入 不同意转入（另附理由）（盖章）经办人： 日期：填表说明：1、本表一式 4 份，转入单位、转出单位及各自所在地的省级环境保护部门各 1 份，有效期为 6 个月。2、本表格式与内容不得擅自更改，清单容量不够的，审批表分多页打印，并加盖转入和转出单位公章。3、转让活动完成之日起 20 日内，转入、转出单位应将本表送各自所在地省级环境保护部门 1 份。附表三河南省放射源异地使用备案表申请文号： 受理编号： 备案文号：豫环辐备 号单位名称（盖章）证书编号通讯地址 邮编辐
4、射安全负责人 电话项目负责人 电话放射源清单（总计 枚）序号 核素 出厂日期 出厂活度（Bq）标号 编码 类别 用途异地作业内容计划作业详细地址接收单位计划作业起止时间 自 年 月 日至 年 月 日经办人 电话附件： 1.辐射安全许可证 2.辐射事故应急预案 3.操作规程 4.其他使用（移入）地省级环境保护部门备案：已备案（盖章）经办人： 日期：移出地省级环境保护部门备案：已备案（盖章）经办人： 日期：使用（移入）地省级环境保护部门备案注销：备案注销（盖章）经办人： 日期：移出地省级环境保护部门备案注销：备案注销（盖章）经办人： 日期：填表说明：1、本表一式 5 份，辐射工作单位应当于转移活动
5、实施前 10 日内、分别向使用地和移出地省级环境保护部门备案，并接受使用地环境保护部门的监督管理。辐射工作单位完成备案后，将本表 1 份送使用地、移出地省级环境保护部门，自存 3 份。2、辐射工作单位应当在活动结束后 20 日内，分别向使用地和移出地省级环境保护部门注销备案。辐射工作单位完成备案注销后，再将本表各 1 份送使用地、移出地省级环境保护部门。附表四河南省非密封放射性物质异地使用备案表申请文号： 受理编号： 备案文号：豫环辐备 号单位名称（盖章）证书编号通讯地址 邮编辐射安全负责人 电话项目负责人 电话非密封放射性物质清单（总计 批）序号 核素 总活度（Bq） 频次（ 次/ 个月）
6、用途异地作业内容计划作业详细地址接收单位计划作业起止时间 自 年 月 日至 年 月 日经办人 电话附件： 1.辐射安全许可证 2.辐射事故应急预案 3.操作规程 4.其他使用（移入）地省级环境保护部门备案：已备案（盖章）经办人： 日期：移出地省级环境保护部门备案：已备案（盖章）经办人： 日期：使用（移入）地省级环境保护部门备案注销：备案注销（盖章）经办人： 日期：移出地省级环境保护部门备案注销：备案注销（盖章）经办人： 日期：填表说明：1、本表一式 5 份。辐射工作单位应当于转移活动实施前 10 日内、分别向使用地和移出地省级环境保护部门备案，并接受使用地环境保护部门的监督管理。辐射工作单位完
7、成备案后，将本表 1 份送使用地、移出地省级环境保护部门，自存 3 份。2、辐射工作单位应当在活动结束后 20 日内，分别向使用地和移出地省级环境保护部门注销备案。辐射工作单位完成备案注销后，再将本表各 1 份送使用地、移出地省级环境保护部门。附表五河南省废旧放射源回收（收贮）备案表申请文号： 受理编号： 文号：豫环辐备 号送贮单位填写 接收单位填写单位名称（盖章）：证书编号：通讯地址：经办人：电话/传真：邮编：单位名称（盖章）：证书编号：通讯地址：经办人：电话/传真：邮编：回收（收贮）时间 年 月 日附件： 1. 送贮单位许可证 2. 接收单位许可证 3. 放射源编码卡及废源回收证明复印件 4. 其他放射源清单（总计 枚）序号 核素 出厂日期 出厂活度（Bq） 标号 编码 类别 用途送贮单位所在地省级环保部门备案： 已备案 （盖章）经办人： 日期：接收单位所在地省级环保部门备案： 已备案 （盖章）经办人： 日期：填表说明：1、本表一式四份，送交单位、接收单位及各自所在地的省级环境保护部门各 1 份，有效期为 6 个月。2、本表格式与内容不得擅自更改。放射源清单容量不够的，可另附放射源清单，并加盖送交单位和接收单位公章。
