1、泰州市不动产登记申请书（抵押登记）收件 编R收件人信息收集声明：本申请书系依法定职权 收集，用于不动产登记和登记资料利用i册J国有建设用地使用权口集体建设用地使用权口土地承包经营权房屋（构筑物）所有权口宅基地使用权其他口一般抵押口在建建筑物抵押口最高额抵押其他抵押设立口抵才甲转移口抵才甲变更口抵押注销口最高额确定中请人情况抵押权人权利人姓名（名称）证件种类证件号码联系电话法定代表人 （负责人）代理人（经办人）抵 押 人义务人姓名（名称）证件种类证件号码联系电话法定代表人 （负责人）代理人（经办人）不 动 广 抵 押 情 况房屋/土地坐落不动产权证书（登记证明）编号抵押物面积（m2）土地 房屋在
2、建建筑物范围被担保债权数额（万元） （最高债权数额）双方约定抵押物价值 （力兀）债务履行期限（债权确定期间）年月日至年月日债务人担保范围详见合同询问记录抵押权人抵押人1 .申请人与身份证明记载的主体是否一致，提交材料是否真实、合法、后效口是口否2 .申请登记事项是否为真实意思表示，材料是否为申请人（代理人）自愿签署口是口否3 .其他需要询问的内容：存在下列情况的,增加相应询问事项：1 .双方约定抵押物价值明显超过市场正常价值，是否知晓本次抵押存在的风附口是口台2 .抵押为顺位抵押的，是否知晓在你之前还存在其他顺位抵押权人口是口台1 .申请人与身份证明记载的主体是否一致，提交材料是否真实、合法、
3、后效口是否2 .申请人是否具备完全民事行为能力口是口否3 .申请登记事项是否为真实意思表示，材料是否为申请人（代理人）自愿签署口是口否4 .该小动厂是否存在共启人口是口台5 .其他需要询问的内容：存在下列情况的，增加相应询问事项：1 .存在共有人的，共有人是否同意办理本次抵押登记口同意口小同意2 .房地产企业申请国有建设用地（在建建筑物）抵押，地上房屋（抵押建筑物）是否已出售口是口否3 .申请登记的不动产有其他抵押的，其他抵押权人是否知晓本次抵押口是口台4 .申请抵押变更的，抵押权人是否同意口是口否5 .申请抵押权转移的，是否已通知抵押人口是口否申请证书版式口单一版口集成版申请分别持证口是口台本申请人承诺所提交的申请材料、申请信息匕/、动产实际状况相符；本申请书填写内容和询问记录均为申请人真实意思的表示，并据实填写；所提交的登记申请材料全部真实、合法、有效。 如有/、实，申请人愿承担全部法律和经济责任。抵押权人（签章）：抵押人（签章）：代理人（签章）：代理人（签章）：年 月 日年 月日询问人询问日期备注
