1、商丘医学高等专科学校教案首页第 次课 教案完成时间： 授课时间： 课程名称 内科护理学 年级 10 级 专业层次 五年大专任课教师 曹丽 职称 助教 授课方式 讲授、讨 论 学时 2授课题目（章、节） 系统性红斑狼疮患者的护理基本教材及主要参考书教 材：成人护理，闫立安等编，高等教育出版社，2005。参考书：内科护理学，尤黎明编著，人民卫生出版社，2002；内科护理学 ，郭奉银编著，高等教育出版社，2004。教学目的与要求掌握 SLE 的定义、临床表现、常用护理诊断、护理措施及依据；熟悉 SLE 的诊断、治疗要点、护理评估、护理目标、评价、保健指导。了解 SLE 的病因、发病机制、病理、实验室
2、及其他检查、预后。大体内容与时间安排、教学方法回顾 5min的概念，病因，发病机制 10min临床表现 20min常见护理诊断以及护理措施 50min总结 5min教学方法：多媒体 板书 讲授教学重点、难点重点：SLE 的常见护理诊断以及护理措施难点：SLE 的病因，发病机制和治疗教研室审阅意见教研室主任签名年 月 日商丘医学高等专科学校教案续页基本内容 辅助手段和时间分配概念：系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）是一种自身免疫性结缔组织疾病。SLE 体内存在多种致病性自身抗体（特别是抗核抗体）和病变累及全身多系统、多器官为特征。病程迁延不愈，病情
3、反复发作。流行病学：年龄和性别：以女性多见，2040 岁最多。不同年龄组男女患病率不同，1439 岁为 1：13，4059 岁为 1：4，59 岁以上为 1：1.7。地区：黑人及亚洲人多见，患病率 2.9400/10 万，我国约 70/10 万。【病因和发病机制】本病的病因不明，目前认为可能与遗传、性激素、环境等因素有关。（一）病因遗传：下述提示本病与遗传有关有色人种 SLE 患病率高于白人，提示其与种族有关。有家族聚集倾向，近亲的患病率可高达 13%。同卵双生的发病率高达 2369，而异卵双生中仅 3%。有易感基因，如 HLA-DR2、HLA-DR3 阳性，C4a 、C1q、C1r/s 和
4、C2 天然缺陷的人群患病率明显高于正常人群。2、性激素：系统性红斑狼疮以年轻女性为多见，其中育龄妇女约占 90，男性与女性之比约 19，提示可能与 X 性染色体及雌激素水平有关，无论是男性还是女性病人体内的雌酮羟基化产物皆增高。另外妊娠发本病或加重病情，显示系统性红斑狼疮的发病与性激素有关。3、环境：（1）日光：40%SLE 病人对日光过敏，紫外线使皮肤上皮细胞凋亡，新抗原暴露而成为自身抗原，成为诱发因素。（2）感染：SLE 症状与病毒感染相似；SLE 肾小球内皮及组织中可找到包涵体，血清中抗病毒滴度增高，提示与病毒感染有关。（3）食物：含补骨脂素的食物有增强光敏感的作用，如芹菜、油菜、无花果
5、、黄泥螺等；含联胺基团的食物可诱发 SLE 发病，如烟熏食品、 蘑菇等；猕猴饲以苜蓿（含 L-刀豆素）可产生狼疮样症状。（4）药物：普鲁卡因酰胺、青霉胺、异烟肼、甲基多巴等的应用，可出现狼疮样症状，停药后多消失。（二）发病机制外来抗原（病原体/药物） B 细胞活化 免疫耐受减弱 B 细胞+自身抗原（模拟） 抗原递呈 T 细胞 T 细胞活化 B 细胞产生大量自身抗体 自身组织破坏。致病性自身抗体（1）抗细胞核抗体（ANA） ，如单链 DNA（ssDNA）抗体、抗双链DNA（dsDNA）抗体、抗组蛋白抗体、抗 SSA 抗体等。（2）抗胞浆成分抗体：如抗胞浆成分抗体、抗心脂抗体等。商丘医学高等专科学
6、校教案续页基本内容 辅助手段和时间分配（3）抗细胞表面抗原抗体：如抗淋巴细胞抗体、抗红细胞抗体及抗血小板抗体等。致病性免疫复合物：SLE 是一个免疫复合物病。抗原+抗体 免疫复合物 沉积于靶组织 激活补体 介质释放 损害组织【病理】改变为结缔组织纤维蛋白样变性和坏死性血管炎，受损器官的特征性改变有：狼疮小体（苏木紫小体）：是抗核抗体作用于细胞核形成的嗜酸性团块，呈圆形或椭圆形，为诊断 SLE 的特征性依据；“洋葱皮样”病变，即小动脉周围有显著向心性纤维组织增生。疣状心内膜炎：在心内膜或腱索上形成的赘生物。狼疮性肾炎：【临床表现】1全身症状 多数病人有不同程度发热（各种热型） ，尤以长期低、中度
7、热为常见，亦可出现全身不适、乏力、体重减轻、淋巴结肿大等。2皮肤与粘膜 约 80病人有皮肤损害，包括颊部呈红斑、丘疹，盘状红斑，最具特征的为面部蝶形红斑，常于皮肤暴露部位出现对称性皮疹。典型者从鼻梁向两侧面颊部展开呈蝶形、不规则水肿性红斑，色鲜红或紫红； 病情缓解时，红斑可消退，留有棕黑色素沉着。手指末端和甲周的红斑也具有特征。此外，还有各样的皮疹，如红斑、红点、丘疹、紫癜或紫斑、水疱和大疱等。40病人光过敏，40%病人有脱发，30%有雷诺现象。此外，可有网状青斑、脱发、口腔溃疡或糜烂。3关节与肌肉：85病人有关节受累，大多表现为关节痛，部分可伴有关节炎，一般不引起关节畸形。常见受累部位有近端
8、指间关节、腕、膝、踝等处，表现为不对称性多关节痛，呈间歇性。40%病人可有肌痛，有时出现肌炎。4肾脏 系统性红斑狼疮病人均有肾组织病理改变。约 70的病人出现狼疮性肾炎（LN） ，表现为急慢性肾炎、肾病综合征、远端肾小管酸中毒和尿毒症，可有不同程度的水肿、高血压、蛋白尿、管型尿、血尿，最终导致肾衰竭。5心血管 30病人可有心包炎，约 10病人累及心肌发生心肌炎，10%有周围血管病变，如血栓性静脉炎。出现心功能不全是预后不良的重要指征，心肌炎合并肾性高血压和肾功能不全者可发生心力衰竭而死亡。6肺与胸膜 约 10病人可有急性狼疮性肺炎，其特征为双侧弥漫性肺泡浸润性病灶，表现为发热、干咳、气促，亦可
9、表现为肺间质病变。35%病人可有胸膜炎、胸腔积液。7消化道 约有 30病人出现食欲不振、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状，少数可有各种急腹症发作，如急性腹膜炎、胰腺炎、胃肠炎，严重者可因肠壁或肠系膜血管炎而引起肠出血、肠穿孔等。商丘医学高等专科学校教案续页基本内容 辅助手段和时间分配8神经系统 20病人有神经系统损伤，脑损害最多见，表现为精神障碍、癫痫发作、偏瘫、脑血管意外、脊髓炎等。凡有中枢神经系统症状者均表示病情活动，预后不良。严重头痛可以是 SLE 的首发症状。9血液系统 约 60%慢性贫血、仅 10%为自身免疫性溶血性贫血，约 40%的人有白细胞和淋巴细胞减少，20%病人有血小板减少等。1
10、0.浆膜炎：50以上急性发作期有浆膜炎，包括小量胸腔积液，中小量心包积液。11.抗磷脂体综合症：动脉和（或）静脉血栓形成、习惯性流产、血小板减少。12.干燥综合症（SS）：约 30病人继发 SS，有唾液腺和泪腺功能不全。13.眼：约 15%病人有眼底变化，如出血、视神经乳头水肿、视网膜渗出物等，其原因为视网膜血管炎，早期治疗可逆转。【实验室和其他检查】1一般检查 白细胞、红细胞、血小板减少，血沉增快。尿中可有蛋白、红细胞、管型等。2自身抗体 抗核抗体（ANA）阳性率为 95，但特异性较低。抗双链 DNA 抗体对系统性红斑狼疮特异性高，与疾病的活动、肾脏病变及预后有关。抗 Sm(抗酸性核蛋白抗体
11、)抗体特异性亦高，与系统性红斑狼疮的活动性无关，故可作为回顾性诊断的重要依据。3补体 血清补体降低，有助于系统性红斑狼疮的诊断，提示疾病处于活动期。4其他 肾穿刺活组织检查对诊断狼疮性肾炎和估计预后有价值。皮肤狼疮带试验，在皮损部位阳性率为 90以上。【诊断要点】在 1985 年全国风湿病会议上，上海风湿病学会受全国风湿病学会的委托，应用电脑和现代免疫技术相结合制订出 13 条红斑狼疮诊断标准。我国红斑狼疮诊断标准： 1蝶形红斑或盘状红斑 2光敏感 3口腔粘膜溃疡 4非畸形性关节炎或多关节痛 5浆膜炎（胸膜炎或心包炎） 6肾炎（蛋白尿、管型尿或血尿） 7 神经系统损害（癫痫或精神症状） 8血象
12、异常（白细胞少于 4x109L 或血小板少于 80x109L） 9狼疮细胞抗体或抗双链 DNA 抗体阳性 10抗 Sm 抗体阳性 11抗核抗体阳性 12皮肤狼疮带试验(非皮损部位)阳性或肾活检阳性 13补体低于正常。 商丘医学高等专科学校教案续页基本内容 辅助手段和时间分配符合上述 13 项中任何 4 项者，可诊断为红斑狼疮。判断 SLE 活动度指标：1）癫痫发作（8 分）或精神异常（8 分） 、脑血管病（8 分） ；2）多关节炎、关节痛；3）蛋白尿、血尿、管型尿、血肌酐升高、肾活检组织的活动性病变。4）皮疹、皮肤血管炎、口腔黏膜溃疡；5）胸膜炎、心包炎；6）溶血性贫血、血小板减少、白细胞减少
13、、淋巴细胞绝对值减少；7）全身症状，如发热、疲乏、无力；8）血清 C3、C4 水平下降；9）抗 dsDNA 抗体升高10）血沉加快连续观察上述指标判断 SLE 活动度，若以上指标恶化，说明 SLE 活动。【治疗要点】 早诊断、早治疗一、糖皮质激素：主要适用于急性发作的病人，一般选用泼尼松，对急性暴发性危重系统性红斑狼疮选用甲基泼尼松龙。重者 1mg/ kg.d ，轻者 0.5mg/ kg.d ，治疗 46 周，好转后减量维持 1015 mg/ d 。二、免疫抑制剂：适用于病情易复发、重症病人。常用环磷酰胺、硫唑嘌呤等。1.环磷酰胺（CTX）：CTX 冲击疗法，每次剂量 10-16 mg/ kg
14、+生理盐水200ml，缓慢滴注，时间要超过 1 小时，通常每 4 周冲击一次，6 次后改为每 3 个月冲击一次致活动静止一年停止。不良反应：多，如胃肠道反应、脱发、肝功损害等，尤其白细胞减少，应定期做检查，当 WBC3x109L，暂停使用。2. 硫唑嘌呤：有疗效，但不及 CTX 好，不良反应相对较 CTX 少，主要是骨髓抑制、肝功损害、胃肠道反应等。剂量 2mg/ kg.d 口服，SLE 活动缓解后减量维持一段时间后停药。三、静脉注射大剂量丙种球蛋白（IVIG）：适用于重症体质虚弱者或并发严重的感染。剂量 0.4mg/ kg.d 静滴，连用 3-5 天为一个疗程。四、控制合并症及对症治疗：1、
15、轻型：以皮损和关节痛为主的选用非甾体抗炎药。2、一般型：有发热、皮损、关节痛、蛋白尿者，宜选用糖皮质激素。3、缓解期：接受长期的维持治疗。【主要护理诊断/问题】1皮肤完整性受损 与疾病所致的血管炎性反应及自身免疫反应引起的皮肤损害有关。2.疼痛：慢性关节炎 与自身免疫反应有关。3.口腔黏膜改变：与自身免疫反应、长期使用激素有关，4自我形象紊乱 与面部皮疹及皮损有关。商丘医学高等专科学校教案续页基本内容 辅助手段和时间分配5潜在并发症：慢性肾衰竭 【预期结果/评价】1病人自觉避免各种加重皮肤损伤的因素，局部受损皮肤得到控制，皮损面积逐渐缩小愈合。2.疼痛程度减轻或消失。3主动预防感染，无感染发生
16、。4能接受患病的事实，生理上、心理上舒适感有所增加，能表达自己的感受并能得到支持。情绪稳定，愿意遵守为促进健康而制定的保健治疗措施。5病人能正确认识身体外表的改变。【护理措施】（一）保持皮肤粘膜完整性 1光过敏者：床位应安排在没有阳光直射的地方。禁止日光浴，外出时穿长袖衣裤，戴保护性眼镜、太阳帽或打伞；病室进行紫外线消毒时，病人应避开，注意保护病人皮肤。2保持皮肤清洁卫生：皮损处可用清水冲洗，用 30左右温水湿敷红斑处，每日 3 次，每次 30 分，可促进局部血液循环，有利于鳞屑脱落。禁用碱性强的肥皂清洁皮肤，避免化妆品或其他化学药物，防止对局部皮肤刺激引起过敏。3.脱发病人的护理：避免引起脱
17、发加重的因素，如染发烫发剂、定型发胶、卷发。减少洗头次数，每周用温水洗头 2 次，边洗边按摩。也可用梅花针请刺头皮，2 次/天，15 分钟/次。脱发病人建议剪成短发，或用适当方法遮盖脱发，如头巾、帽子、假发等。4.避免使用诱发 SLE 的药物：如普鲁卡因酰胺、青霉胺、异烟肼、甲基多巴等。5注意保持口腔清洁，预防感染。有口腔粘膜破损时，避免食用辛辣等刺激性食物，在漱口后用中药冰硼散或锡类散涂敷溃疡部，可促进愈合。细菌性感染可用 1:5000 呋喃西林液漱口，真菌感染可用 14碳酸氢钠液漱口。（二）饮食 饮食：高糖、高蛋白和高维生素、易消化的饮食。忌食：芹菜、无花果、烟熏食品、蘑菇和辛辣食物。戒烟
18、和禁饮咖啡。肾功能不全者：给予低盐、少量优质蛋白饮食，限制水摄入。缓解期：尤其是肾上腺糖皮质激素治疗后病人出现食欲亢进时，应注意避免暴饮暴食。 （三）休息与活动 急性活动期应卧床休息，以减少能量消耗，保护脏器功能，预防并发症发生。缓解期或病情稳定的病人可以适当活动或做轻体力工作，避免劳累。（四）环境 商丘医学高等专科学校教案续页基本内容 辅助手段和时间分配病室朝北，温湿度适宜，通风良好，温度可保持在 2528，湿度保持在50以上。（五）预防感染 注意自身卫生，在感冒流行季节，尽量少去公共场所。手术及创伤性检查前宜用抗生素等预防感染。（六）药物护理（详见治疗）1非甾体抗炎药 主要用于发热、关节肌
19、肉酸痛而无明显内脏或血液病变的轻症病人。常用药物如阿司匹林、双氯灭痛、布洛芬等，通常选用一种药物，足量使用 23 周后无效时才更换另一种药物，病人应遵医嘱服药，不可自行换药，注意不可选用两种以上该类药物同时服用，有肾炎、胃炎者慎用。2肾上腺糖皮质激素 是目前治疗系统性红斑狼疮的主要药物，对急性活动性系统性红斑狼疮效果好，对一些轻型患者可暂时不用。注意：不要盲目滥用肾上腺糖皮质激素，长期使用应逐渐减量并注意避免诱发感染、高血压、糖尿病、骨质疏松等，每周测血压、体重和检查血尿常规，每月做血电解质测定。3免疫抑制剂 应用时鼓励病人多饮水，静脉注射注意保护外周静脉血管，防止外渗。定期检查血象和肝肾功能
20、，必要时行骨髓检查。不良反应主要为恶心、呕吐、头晕、脱发、口腔溃疡、骨髓抑制等。4其他 雷公藤制剂，此药对于儿童、未婚女性和希望生育的夫妇应当慎用，以免影响生育环孢霉素 A 对上述免疫抑制剂无效的肾炎病人有效，可减少肾上腺糖皮质激素用量，因此药可引起不可逆肾损害，应注意监测肾功能。抗疟药氯喹或羟氯喹对光过敏和关节症状也有一定疗效，长期应用可在体内蓄积，引起视网膜退行性病变，应定期检查眼底。（七）心理护理针对病人的病情，找出产生焦虑的原因，表示理解。护理人员要有同情心，给予安慰、疏导，耐心解答病人提出的各种问题。鼓励病人亲属和朋友多陪伴病人，给予亲情和温暖，使病人获得情感上的支持。护理对生活失去
21、信心者，向病人介绍治疗成功的病例及治疗进展，与病人一起制定护理计划，在病情许可条件下鼓励病人进行自我护理，以增强信心，让病人明确目标，积极配合治疗。【健康指导】1讲明知识和教会病人自我护理，避免一切可能诱发本病的因素，病人应保持心情舒畅，注意劳逸结合，避免过度劳累。（1）注意保持个人卫生，学会皮肤护理，预防皮损和感染。（2）出院后尽量少去公共场所，以防感染，有感染时应积极治疗。（3）定期复查血尿常规、血液生化、免疫学指标，随时发现病情变化。商丘医学高等专科学校教案续页基本内容 辅助手段和时间分配2病情活动伴有心、肺、肾功能不全的育龄妇女应避免妊娠，待病情稳定后在医生指导下再考虑生育。减少妊娠次
22、数，且不宜服用雌激素类避孕药。3遵医嘱用药，避免服用可诱发或加重本病的药物，如普鲁卡因酰胺、磺胺、异烟肼等。服用肾上腺糖皮质激素时，不可擅自停药、减量或加量，注意药物的不良反应，发现问题，及时就诊。商丘医学高等专科学校教案末页小结通过本节的学习，同学们掌握了 SLE 的定义、临床表现、常用护理诊断、护理措施及依据。复习思考题，作业题自测题1、SLE 病人面部红斑的正确护理是（ ）A 经常用清水洗脸 B 用热水湿敷 C 外出时用油膏涂抹 D 外出要带太阳帽或打雨伞 E 禁忌用碱性肥皂2、SLE 最典型的皮肤损害是（ ）A 对称性皮疹 B 面颊部红斑 C 网状青斑 D 雷诺现象 E 口腔溃疡3、SLE 病人的护理措施，以下哪项不妥A 安置在朝北的病室 B 加强口腔护理 C 面部红斑可用化妆品或油膏加以保护D 给予低盐饮食 E 避免服用诱发本病药物实施情况及分析感 谢 阅 读！
