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广东胸痛中心认证申请表.docx
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广东省胸痛中心”认证申请表申请医院:申请时间:广东省卫生与计划生育委员会医院名称:医院地址:(包括分院地址)胸痛中心成立时间:医院性质:大学附属省属 市属民营其他急救模式:独立型 指挥型 依托型 其他急诊科类型:综合急诊专科急诊每年平均收治心肌梗死患者数量共例。云平台数据库上填报情况共一个月,共计 例急性胸痛病例。拟创建类型:PCPCI总例数:年PPCI例数:基层版主要冉灌注策略:溶栓 转运 PPC归心电图远程 传输方式网络医院数量负责人:姓名手机邮箱联络人:姓名手机邮箱一、学科带头人简况:一、学科技术骨干简表姓名性别年龄专业类别技术职称工作年限-5 -三、申请单位审查意见(对胸痛中心建设的经费预算及能否保证计 划实施所需人力物力等的具体意见)院长签名:单位盖章年 月 日四、本地120急救系统对胸痛中心建设的意见:负责人签名:单位盖章年 月日五、本地卫计委(局)审查意见:负责人签名:单位盖章年 月 日五、广东省胸痛中心委员会专家组意见:专家组签名:六、广东省卫计委批复意见:单位盖章
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