1、公 司 內 部 人 預 定 轉 讓 持 股 申 報 書 【 特 定 人 、 贈 與 或 信 託 】(格 式 二 十 二 之 二 二 ）受文者 股份有限公司臺灣證券交易所股份有限公司（上市、公開發行公司）財團法人中華民國證券櫃檯買賣中心（上櫃、興櫃公司）申 報 日 期 年 月 日輸入電腦系統申報日期 年 月 日 股 票 代 號上市：上櫃：興櫃：公開發行公司：主旨 茲 依 證 券 交 易 法 第 二 十 二 條 之 二 第 一 項 第 三 款 規 定 ， 申 報 預 定 轉 讓 所 持 有 股 份 有 限 公 司 股 票 之 情 形 ， 請 查 照 。申 報 人 及 預 定 轉 讓 持 股 相 關
2、 資 料 受讓人資料及聲明姓名或公司名稱特定人上市、上櫃、興櫃公司之申報人，其轉讓對象除應符合主管機關規定者外，並應檢附相關證明資料。填表須知五、六受讓人姓名統一編號轉讓對象 受贈人 填表須知七受託人 填表須知七統一編號預定轉讓日期年 月 日（由公司輸入系統之日起，三日內完成轉讓）自有持股預定轉讓股數 保 留 運 用 決 定權 信 託 股 數自有持股董事監察人大股東經理人法 人 董 事代 表 人法 人 監 察 人代 表 人金 控 子 公 司內 部 人特 定 人本人配偶未成年子女利 用 他 人名 義 持 有 者由 受 託 人 持有 者(保 留 運 用 決 定 權 之 信 託)目前持有股數 保 留
3、 運 用 決 定權 信 託 股 數身分及關係申 報 人 為 內 部 人 之 關 係 人 或 金 控 子公 司 內 部 人 者 ， 請 說 明 內 部 人 之姓 名 或 金 控 之 子 公 司 名 稱 ： 就任日期自有持股選任當時持有股數 （關係人免填）轉讓後持有股數保 留 運 用 決 定權 信 託 股 數本人已知悉證券交易法第二十二條之二第二項規定。特此聲明受讓人： 簽名或蓋章說明：一、本申報書請依背面填表須知之說明並參考填表範例詳細填寫。二、本申報書依證券交易法第二十二條之二第一項第三款規定，由公司輸入系統之日起，三日內完成轉讓。三、上 市 、 上 櫃 、 興 櫃 公 司 之 申 報 人 ，
4、 其 轉 讓 對 象 除 應 符 合 主 管 機 關 規 定 者 外 ， 並 應 檢 附 相 關 證 明 資 料 。四、金融控股公司之子公司內部人（董事、監察人、經理人之本人及其配偶、未成年子女或利用他人名義）所持有之金融控股公司股份，轉讓前亦須依規定輸入申報。五、申報人將本表填妥後併同相關資料，應於十七時三十分前送交公司及證交所FAX：02-81013038或櫃買中心FAX：02-23692586 。六、公司依據本表，於當日十七時三十分前，將資料輸入公開資訊觀測站 。申 報 人： 簽名或蓋章聯絡地址： 聯絡電話：正面公 司 內 部 人 預 定 轉 讓 持 股 申 報 書 【 特 定 人 、
5、贈 與 或 信 託 】填表須知 ( 格 式 二 十 二 之 二 二 )一、申報人申報轉讓股票之名稱，請填註於受文者及主旨欄內所預留之空白處，並請於股票代號欄填註股票代號。二、申報人將本表填妥後併同相關資料，應於十七時三十分前送交公司及證交所FAX：02-81013038或櫃買中心FAX：02-23692586 。三、公司依據本表，於當日十七時三十分前，將資料輸入公開資訊觀測站 。四、 申報人資料：（一）申報人為個人者，請填姓名及身分證字號；申報人為法人者，請填公司名稱及營利事業統一編號。（二）本申報書身分及關係欄所稱內部人，包括發行公司之董事、監察人、經理人及持股超過股份總額 10%之股東（大
6、股東）及金融控股公司之子公司內部人；內部人之關係人包括（）內部人之配偶、未成年子女及利用他人名義持有者及（）法人董事（監察人）代表人、代表人之配偶、未成年子女及利用他人名義持有者。（三）申報人請於身分及關係欄之上下欄位分別明確勾註；申報人為內部人之關係人者，並應填明內部人之姓名或名稱（例如監察人林大同，請於身分及關係欄勾註 監察人 本人；監察人林大同之配偶吳小玲，請於身分及關係欄勾註 監察人 配偶，並填明內部人姓名林大同） 。（四）本申報書就任日期欄；申報人若為內部人之配偶、未成年子女及利用他人名義持有者，請填寫內部人就任日期；申報人若為大股東者，請填寫取得大股東之身份日期。（五）申報人如為內
7、部人或法人代表人之關係人時，其選任當時持有股數欄可免填。（六）內部人保留運用決定權之交付信託股份轉讓前之申報，申報人除依前述（三）於身分及關係欄之上下欄位分別明確勾註外，請於身分及關係欄再勾註由受託人持有者(保留運用決定權之信託)。五、證券交易法第二十二條之二第一項第三款所指之特定人包括左列各款（上 市 、 上 櫃 、 興 櫃 公司 之 申 報 人 ， 並 應 檢 附 相 關 證 明 資 料 ）：（一）公開發行公司之股票未在證券交易所上市且未於證券商營業處所買賣者，其受讓特定人限定為對公司財務、業務有充分了解，具有資力，且非應公開招募而認購者。（二）上櫃、興櫃公司，其受讓特定人限定為證券自營商
8、及以同一價格受讓之該公司全體員工。（三）上市公司，其受讓特定人限定為以同一價格受讓之該公司全體員工。（四）依公營事業移轉民營條例規定移轉股權者，其受讓特定人除適用前三款外，並包括該條例第六條及其施行細則第八條所訂之特定對象。（五）華僑或外國人依華僑回國投資條例或外國人投資條例報經經濟部或所授權或委託之機關、機構核准轉讓予其他華僑或外國人者。（六）依證券交易法第四十三條之一第二項至第四項進行公開收購之公開收購人。（七）股票認售權證及股票選擇權，因履約轉讓所屬公司發行之股票，其受讓特定人在認售權證為該商品之發行人、在股票選擇權為台灣期貨交易所股份有限公司所指定取得標的證券之人。（八）轉讓對象報經行
9、政院核准且轉讓所得捐贈國庫者。（九）依公司法第一百三十一條規定以股票抵繳股款轉讓予發起設立之公司。六、上市（櫃）公司內部人轉讓所持有限制上市（櫃）買賣之增資新股予特定人時，其轉讓對象除適用前述第三款（第二款）規定外，亦可適用前述第一款之特定人範圍。七、股票轉讓係屬贈與或信託移轉者，請依本申報書格式辦理申報， 轉讓對象並勾註於受贈人或受託人欄內。八、本申報書需申報人及受讓人簽名或蓋章。九、應於公司輸入系統之日起，三日內完成轉讓。十、如所屬公司於執行庫藏股期間，董事、監察人、經理人之本人及其配偶、未成年子女或利用他人名義所持有之股份，於該公司買回期間內不得賣出。十一、相關申報表格，請於證期局網站（http:/www.sfb.gov.tw）上擷取。十二、申報人每日十八時後，可於公開資訊觀測站中查詢當日申報資料（輸入電腦系統日期即申報日期） 。背面
