1、Infectious of the Central Nervous System,第九章 中枢神经系统感染,各种生物性病原体侵犯脑&脊髓实质被膜 &血管等, 引起急性慢性炎症(或非炎症)性 疾病,中枢神经系统感染(Infectious of the Central Nervous System),概念,概念,中枢神经系统感染,急性,亚急性,慢性,脑炎脊髓炎脑脊髓炎,脑膜炎脊膜炎脑脊膜炎,脑膜脑炎,根据发病病程,根据感染部位,CNS,病原体,细菌 病毒 真菌 寄生虫 螺旋体 立克次体 朊蛋白,脑膜 脑实质 脊髓 脊髓膜,概念,神经干逆行感染(嗜神经病毒, neurotropic virus),血
2、行感染,概念,直接感染,CNS感染途径,第一节 病毒感染性疾病,发热头痛&呕吐 癫痫发作: 全身或部分性发作 精神症状: 淡漠欣快烦躁不安视或听幻觉虚构 智能障碍: 定向力记忆力计算力理解力认知力 等减退或丧失 局灶神经组织损害症候: 失语偏盲偏瘫脑神经 核性麻痹&肌张力增高等 颈强脑膜刺激征(+),严重者可有意识障碍, 发生脑疝等,病毒性脑炎共同临床特点,单纯疱疹病毒性脑炎(Herpes Simplex Virus Encephalitis, HSE),型疱疹病毒主要感染性器官 新生儿产道感染,型单纯疱疹病毒 90%HSE,HSV-嗜神经 DNA病毒,病因&发病机制,病理,最常累及大脑的颞叶
3、内侧、额叶框面及边缘系统，引起脑组织出血性坏死和（或)变态反应性脑损害,神经元细胞弥漫性坏死，小胶质细胞增生，血管周围淋巴细胞浸润； 神经元&胶质细胞可见核内Cowdry A型包涵体,病理,1. 任何年龄季节均可发病(40岁以上多见),多急性起病, 潜伏期221 d(平均6d)前驱症状: 发热全身不适头痛肌痛嗜睡 腹痛&腹泻等口唇疱疹史(1/4患者)病程数日至12个月,临床表现,2. 临床常见症状: 轻度意识障碍人格改变&记忆丧失 1/3病人出现全身性部分性癫痫发作 精神症状突出(虚构淡漠欣快烦躁不安& 幻觉),3. 病情在数日内快速进展, 多有意识障碍(嗜睡 昏迷或去皮质状态, 早期也可出现
4、昏迷 重症者脑实质广泛坏死&脑水肿引起颅内压 增高, 脑疝形成而死亡,临床表现,脑脊液,压力升高 细胞数增多,50-100，以淋巴细胞为主， 可见红细胞蛋白轻中度，糖和氯化物正常,确诊: HSV-IgG特异性抗体滴度呈4倍增加 (=2次) ，血与脑脊液抗体比值40 早期快速诊断: HSV-DNA(+) CSF一般不能分离出病毒,辅助检查,脑电图,弥漫性异常高波幅慢波, 以颞额区为主,辅助检查,疱疹病毒性脑炎周期性复合波,疱疹病毒性脑炎恢复期,局灶性低密度区 散布点状高密度 (颞叶常见),辅助检查,影像学检查-CT,额颞叶病灶为主, T1WI低信号、T2WI高信号病灶,T1,T2,影像学检查-M
5、RI,辅助检查,口唇或生殖道疱疹史, 发热精神症状&意识 障碍, 癫痫发作&局灶性神经体征CSF细胞数增多出现红细胞, 糖&氯化物正 常EEG: 额颞为主的弥漫性异常CT或MRI: 额颞叶出血性脑软化灶病原学诊断依据:病毒分离PCR检测&急性 期与恢复期CSF抗体滴度特异性抗单纯疱疹病毒治疗有效,诊断,肠道病毒性脑炎: 夏秋多见病初胃肠道症状PCR,带状疱疹病毒性脑炎: 胸腰部带状疱疹史 病情轻预后好&CSF检出该病毒抗体,巨细胞病毒性脑炎: 少见, 亚急性或慢性体液见巨细胞PCR,急性播散性脑脊髓炎: 感染或接种疫苗史, 脑&脊髓受损,鉴别诊断,无环鸟苷(阿昔洛韦, acyclovir):
6、15mg/(kg.d), i.v 滴注, q8h, 每次1h滴入, 1421d, 病情重可延 长疗程 副作用: 点滴部红斑胃肠功能紊乱头痛皮疹 震颤癫痫发作谵妄或昏迷血尿&血清转氨酶 暂时升高等 更昔洛韦: 510mg/(kg.d), 1421d,治疗,1. 病因治疗,早期治疗是降低死亡率的关键,干扰素转移因子&肾上腺皮质激素,治疗,2. 免疫治疗,3. 对症支持治疗,重症&昏迷须维持营养&水电解质平衡, 给予静 脉高营养, 必要时小量输血 高热: 物理降温抗惊厥&镇静等 脑水肿: 早期脱水降颅压, 可短程用皮质类固醇 加强护理, 保持呼吸道通畅, 预防褥疮&呼吸道 感染等并发症 恢复期康复治
7、疗 、高压氧治疗,目前用特异性抗HSV药早期有效, 死亡率下降,预后,致残率&死亡率较高, 重症者预后差,23,第二节 神经梅毒,2018年6月19日2时13分,病理,2018年6月19日2时13分,临床表现,1. 无症状型神经梅毒: 唯一体征-瞳孔异常,2. 脑膜神经梅毒: 常见于原发性梅毒感染1年内发热头痛&颈强无异常体征,3. 脑膜血管梅毒: 脑膜+血管病变感染后530年症状体征似脑梗死可有前驱症状,4. 脊髓膜血管梅毒: 表现横贯性(脊膜)脊髓炎,2018年6月19日2时13分,7. 先天性神经梅毒: 由母体传给胎儿 哈钦森三联征 (间质性角膜炎畸形齿&听力丧失),5. 麻痹性神经梅毒
8、-麻痹性痴呆梅毒性脑膜脑炎 记忆丧失精神行为改变, 后期严重痴呆四肢瘫 &癫痫发作等,6. 脊髓痨: 见于感染后1520年 后根: 针刺或闪电样疼痛 后索: 感觉性共济失调震动觉&位置觉缺失 重要体征: 阿-罗瞳孔,2018年6月19日2时13分,不洁性生活艾滋病&先天性梅毒感染史脑膜脑血管损害症状体征&阿-罗瞳孔CSF淋巴细胞增多血清& CSF梅毒试验(+),诊断,治疗推荐：静脉用青霉素G 1200万U2400万U/d, 计10-14天肌注普鲁卡因青霉素240万U/d, 计14天若青霉素过敏，可予口服药，共1月四环素0.5qid（孕妇及儿童禁用）红霉素0.5qid - 头孢三嗪2g ivgt
9、t bid，计14天 - 头孢三嗪250-500mg IM qd，计14天大剂量青霉素应用需注意赫氏反应, 主张强的松 5-10mg qid 3d (预治疗)对症,第三节 艾滋病的神经系统病变,概念,人类免疫缺陷病毒-1(HIV-1)感染所致 10%27%的AIDS患者出现神经综合征,艾滋病-获得性免疫缺陷综合征(acquired immunodeficiency syndrome, AIDS),人类免疫缺陷病毒-1(HIV-1)病毒一种逆转录病毒引起免疫缺陷的嗜淋巴细胞病毒嗜神经病毒,病原体,传播途径,性接触为主吸毒者共用静脉注射针头输血&血液制品母婴垂直传播,病因&发病机制,1、HIV急性
10、原发性神经系统感染：急性化脓 性脑膜炎、面神经炎、急性脊髓炎、GBS2、HIV慢性原发性神经系统感染：AIDS痴呆 综合征、慢性脑膜炎、慢性进展性脊髓 病、周围神经病。3、机会性中枢神经系统感染： 脑弓形体病、真菌感染、病毒感染4、继发性中枢神经系统肿瘤：淋巴瘤等,临床表现,第四节 结核性脑膜炎,结核分枝杆菌,经血传播,软脑膜,蛛网膜下腔,脊髓膜,TBM,最常见的神经系统结核病,病因,急性头痛患者必须检查脑膜刺激征, 是快速诊断脑膜炎的重要临床体征疑诊脑膜炎时应立即进行腰穿检查, 而不是影像学检查,临床表现,要点提示,1. 急性亚急性慢性病程, 常缺乏结核接触史发热头痛呕吐&体重减轻脑实质损害
11、（4-8周）淡漠谵妄昏睡意识模糊癫痫发作癫痫持续状态肢体瘫痪,临床表现,2. 合并症脑积水颅内压增高动眼、外展、面和视神经麻痹去脑强直发作去皮质状态,临床表现,3. 老年人症状不典型头痛呕吐较轻, 颅内压增高症状不明显约半数患者CSF改变不典型易合并结核性动脉内膜炎&脑梗死,活动性或陈旧性结核感染证据:皮肤结核菌素胸部X线平片CSF: 压力外观微黄, 静置后可有薄膜形成细胞数显著增多常为50500106/L蛋白, 糖&氯化物 抗酸涂片结核分枝杆菌培养PCRCT: 基底池&皮层脑膜对比增强脑积水,辅助检查,第五节 新型隐球菌脑膜炎,皮肤,上呼吸道,粘膜,为条件致病菌宿主免疫力低下时致病,新型隐球
12、菌,最常见的神经系统真菌感染,病因&发病机制,头痛,持续性,进行性加重,间歇性,早期低热,1. 起病隐袭, 进展缓慢,可急性发病,发热无发热, 头痛&呕吐,可发现全身性真菌感染证据,临床表现,明显的颈强& Kernig征,颅内压增高体征,脑室梗阻-脑积水,其他局灶性体征,蛛网膜粘连-脑神经受损,脊髓受压-脊髓体征,脑实质受损表现,临床表现,2. 神经系统体征,1. CSF压力淋巴细胞数（10-500个 ）蛋白含量 糖 ,涂片墨汁染色检出隐球菌是确诊的依据,辅助检查,第七节 脑寄生虫病,脑囊虫病(cerebral cysticercosis),猪带绦虫蚴虫(囊尾蚴)寄生脑组织形成包囊所致 囊虫累
13、及脑部占50%70%,概念,临床表现,脑实质囊肿占位效应脑室内囊肿阻塞CSF流动 或颅底脑膜炎症引起神经系统症状体征 临床分四型,癫痫型：近半数或70.9颅压增高型：脑脊液循环发生障碍，脑组织水肿， 血管病变而引起。脑膜炎型：虫体寄生在脑底部引起。运动系统障碍型：锥体束征，锥体外系受损，小脑 共济失调症状。精神障碍型,CT&MRI: 头部CT平扫显示包囊为小透亮区CT或MRI可见对比剂强化的占位性病变伴周围 水肿单个或多个脑实质钙化&脑积水,辅助检查,MRI的T1WI,MRI的T2WI,辅助检查,脑囊虫患者右额叶囊状病变, T1WI低信号, T2WI高信号, 囊内可见偏心点状头节,流行地区生活猪绦虫感染史 癫痫脑膜炎或颅内压增高临床表现 活检: 皮下结节证实为囊虫 粪便发现虫卵血&CSF嗜酸粒细胞增多可提示 诊断 脑脊液&血囊虫抗体试验(+) 头部CT&MRI检查,诊断,治疗,1. 病因治疗常用药物:吡喹酮(praziquantel): 广谱抗寄生虫药, 从小剂量始, 200mg/d, 分2次服, 逐渐加量, 剂量不1g/d, 成人总量300mg/kg, 病情重者加量宜缓阿苯哒唑(albendazole): 广谱抗寄生虫药用法&成人总剂量与吡喹酮相同用药后死亡囊尾蚴引起严重急性炎症反应脑水肿&颅内压急骤增高, 可导致脑疝, 须严密监测,应给予脱水剂&皮质类固醇,谢谢,
