1、关爱留守儿童表格作者:日期:附件1平原县留守儿童成长记录册（留守儿童填写）学校编号:姓名性别年龄出生年月2 006.09.11（电子版1寸照 片中队六（2）中队家庭住址中队辅 导员姓 名联系电话结对少 先队员 姓名性别年龄出生年月（电子版1寸照 片父母外 出情 况称谓姓名外出时间外出地点联系电话父亲母米实际 监护人 情况姓名与学生 的关系家庭地址联系电话是否 独生子 女其他子 女情况家庭 情况亟待关注的问题帮扶记录时间地点帮扶内容帮扶感受帮扶日记（至少40 0字）附件2平原县帮扶少先队员记录册（帮扶少先队员填写）学校王庙中小编号：姓名唐付佳性别女年龄11出生年2 00月4 .4 . 21（电子
2、版1寸 照片）学校王庙镇中心小学中队六（1）中队中队辅 导员姓 名刘俊玲联系方式成长事迹自20 1 0年9月入学至今，德、智、体、美、劳各方面都有明显提高。学习成绩优异 , 乐于助人,多次被学校和班级评为“三好学生”。学校表现（中队辅导员填写）学习成绩优异，遵守纪律，助人为乐，是少先队员学习的榜样。帮扶留 守儿童 姓名李俊雅性别女年龄11出生 年月20 0 4. 6 .3（电子版1寸 照片帮扶记 录时间地点帮扶内容帮扶感受帮扶日记（至少4 00字）附件3中队辅导员记录册（中队辅导员填写）学校编号:姓名性别年龄出生年月2006. 6. 2 5（电子版1 寸照片）学校中队六（2）中队任教科目任教时 问联系电话中队简介留守儿童 姓名年龄出生年 月亟待关注的问题结对少先 队员姓名帮扶措施取得成效活动总结（至少600字）
