1、妇产科 2014 年 2 月护理业务查房记录查房时间： 2014 年 02 月 26 日参加查房人员：主持人：赵艳内容：待产妇的护理一：病人基本情况姓名：杨华瑞 住院号： 12094249 年龄 :22 岁 民族：汉产妇因停经10 月余，腹隐痛2 小时入院。精神好，步入病房。宫口未开，宫缩不规律，胎膜未破，胎心音133-140 次/分，遵医嘱给产科II级护理，普食，严观产程进展情况。体温： 36.4 脉搏： 81 次/分 呼吸： 19 次/分 血压： 124/81mmHg身高： 155cm 体重： 62KG发育：正常营养：良好体形：适中 体位：自主体位步态：正表情：自如 面容：正常面容神态：清
2、楚配合检查:合作腹围： 97cm 身高： 35cm 胎位： LO 胎心： 135 次/分 宫缩： 有不规律宫缩外阴及肛门：未见水肿，静脉曲张，痔疮等异常。髂前上棘间径 26cm ， 髂嵴间径 28cm ， 骶耻外径 18cm ， 坐骨结节间 径 8cm, 出口后失状径未测，肛查先露头-3-2 ，宫口容受 1 指尖，内骨盆未见异常，综上，估计胎儿约 30003500g2014 年 2 月 25 日 B 超：胎方位：头位，有胎心胎动，脐带绕颈。二：初步诊断I 、G1P 040 周宫内孕 LO 活胎待产 2 ：脐带绕颈三：护理诊断及护理措施P1 疼痛：与宫缩及胎动有关。II 减轻疼痛1、鼓励产妇描述
3、对疼痛的感受，产妇家属及助产人员陪伴在侧聆听，帮助其采取有效的措施来缓解疼痛， 如指导产妇深呼吸等。 若产妇腰骶部胀痛时，用手拳压迫腰骶部，常能减轻不适感。2、通过音乐、谈话等方法转移产妇的注意力，减轻其疼痛的感觉。O1 患者的疼痛得到一定的缓解P2焦虑：与知识缺乏及担心分娩有关。I2 减轻或消除焦虑1、 充分做好心理疏导工作，缓解患者不良情绪，安慰患者，为其讲解相关知识，尽力做到使患者放心舒适。2、 积极配合医生处理危机母儿生命的危险因素，达到母儿平安的目的，缓解其焦虑、紧张的情绪。O2 患者的焦虑情绪得到缓解P3 舒适的改变： 与环境嘈杂、 子宫收缩、 膀胱充盈、 胎膜破裂有关。13 促进
4、舒适1、 提供良好的环境：病房保持安静无噪音， 尽量避免操作时的金属碰撞声，减少不良刺激。2、 补充液体和热量：鼓励产妇在宫缩间隙期少量多次进食高热量、易消化、清淡食物，注意摄入足够的水分，以保证产程中保持精力和体力的充沛。3、 排尿：临产后，鼓励产妇每24h 排尿 1 次，以免膀胱充盈影响宫缩及抬头下降。O3 产妇表示不同程度的不适减轻，没有痛苦面容P4 有胎儿受伤的危险14 严密观察胎儿情况1、 密切观察胎心率的变化， 检测胎动及胎儿宫内安危， 定时观察 羊水性状、颜色、气味等。2、 头先露者， 如混有胎粪的羊水流出， 则是胎儿宫内缺氧的表现，应及时给与吸氧等处理。O4 胎儿无并发症发生四、讨论发言：1 、 主管护师黄丽梅发言： 密切观察患者的胎心音及产程进展， 宫 口开 3cm 以前至少每小时听胎心音1 次， 宫口开 3cm 以后， 每 15-30分钟听胎心音1 次。2 、 护师陈婷发言： 我们观察产程的责任护士应该及时向医生报告患者的产程进展，如产程无进展，应该遵医嘱给相应的处理。3 、 护士马艳发言： 此患者不能忽略了心理护理， 应该教会病人对疼痛的正确认识。五、护士长总结发言：大家发言的很好， 真正的为患者考虑了， 希望大家能将所提出的护理措施落实到位。精品资料Welcome ToDownload !欢迎您的下载，资料仅供参考！
