1、Word文档仅供参考工伤保险医疗服务协议范本甲方：社会保险经办机构乙方：医疗机构为保障参加工伤保险的工伤职工（以下称工伤职工）得到及 时的医疗救治和康复治疗，有效利用工伤保险基金，明确甲乙双方的 权利和义务，依照工伤保险条例和关于加强工伤保险医疗服务 协议治理工作的通知（劳社部发20077号），甲方确定乙方为工伤 保险医疗服务机构。经双方协商一致，特签订本协议。第一章总则第一条甲乙双方应严格遵守国家有关法律、法规 ，认真贯彻 执行省（自治区、直辖市）和统筹地区人民政府关于工伤保险的各项 具体规定。第二条甲乙双方有权就工伤保险治理和工伤医疗事项向对 方提出合理化建议；有权检举和投诉对方工作人员的
2、违规行为。第三条甲方应及时向乙方通报工伤保险医疗服务的有关规 定，并在当地有关媒体公布乙方为工伤保险协议医疗服务机构。第四条乙方应有一名机构负责人负责工伤保险医疗服务工 作，并要明确专门机构配备专（兼）职治理人员。乙方应结合本机构 实际制定具体措施，并及时向本构人员和工伤职工宣传工伤保险相关 政策。第五条甲方应及时向乙方提供参保职工姓名、性不、所在单位等差不多情况，按规定向乙方拨付应由甲方支付的医疗费用。第六条乙方应利用计算机手段治理，并依照自己有信息按规 定做好工伤职工医疗服务、工伤旧伤复发诊断以及提出辅助器具配置 建议等工作，及时向甲方据实提供工伤职工的就医信息。第二章就医治理第七条工伤保
3、险参保职工因事故损害或职业病到乙方就医 ， 未持工伤证件或尚未进行工伤认定的，乙方应视同工伤职工为其提供 及时有效的医疗服务，所需费用原则上向用人单位收取。第八条工伤职工办理门诊挂号或住院登记手续时，乙方应认 真审查其工伤证件，发觉就诊者与所持证件身份不符时应拒绝记账， 暂扣有关证体制改革，并及时通知甲方。第九条工伤职工就医实行医疗服务费用明细制度，乙方应建 立工伤职工电子文档，内容包括工伤职工姓名、身份证号码、单位、 伤病情、诊疗与支出情况等信息。住院诊疗者还应包括入院时刻、出 院时刻、科不、床号等信息。第十条工伤职工就医，乙方应按照工伤保险药品名目、诊疗 项目名目、住院服务标准等有关规定治
4、理，并使用甲乙双方共同认定 的工伤保险医疗专用双联处方。门（急）诊处方、住院病历保存年限 按照卫生部印发的处方治理方法、医疗机构病历治理规定执行。第十一条乙方应严格掌握出入院标准，及时为符合出过条件 的工伤职工办理出院手续。工伤职工拒绝出院的，乙方应自通知其出 院之日起，停止工伤医疗记账，并及时将有关情况通知甲方。第十二条乙方限于技术和设备条件不能诊治的工伤职工，需 转往其他医疗机构诊疗的，应按有关规定向甲方提出转诊建议，并填 写好申请单，听取用人单位意见，经甲方同意后可办理转诊手续。第十三条工伤职工认为是旧伤复发到乙方就医，乙方应查验 其工伤证件，做出是否工伤旧伤复发的医疗诊断，并签署意见，
5、报甲方 审定后，列入工伤保险医疗服务治理范围。第十四条工伤职工需要进行工伤康复的，由协议医疗（康复） 机构提出建议，填写工伤职工康复申请表，经甲方核准后到指定的 协议康复机构或乙方的康复科室进行康复。第十五条工伤职工在其他医疗机构所做的检查结果，乙方应 充分利用，幸免不必要的重复检查。第十六条乙方配合甲方定期或不定期对工伤职工门诊及住院有关情况进行抽查。第三章费用结算与给付第十七条甲乙双方按照共同商定的方式、标准、范围、期限 和程序等进行结算。第十八条乙方向甲方提供工伤职工医疗费用汇总和费用明细清单。第十九条甲方按规定进行审核，将审核结果通知乙方，并按 核定的项目、金额及时支付。第二十条工伤职
6、工在乙方诊疗期间发生以下情况之一的医疗费用甲方不予支付：（一）未经甲方同意，乙方擅自使用超出工伤保险药品名目、 诊疗项目名目、住院服务标准规定的医疗费用（抢救除外）。（二）工伤职工诊疗非工伤引发疾病的医疗费用。（三）在乙方就诊因医疗事故所产生的医疗费用。（四）不符合物价政策规定的费用。（五）不符合工伤保险相关法规、政策及本协议所规定的其 他医疗费用。工伤职工治疗非工伤引发的疾病，按照差不多医疗保险方法 处理；在乙方就府发生医疗事故，按照医疗事故处理条例执行。第四章附则第二十一条甲方不按规定及时足额结算费用的，乙方能够解 除服务协议。第二十二条乙方不按服务协议提供服务的，甲方能够解除服 务协议。
7、第二十三条本协议执行期间，国家法律、法规和有关政策规 定有调整的，乙方的服务条件、服务内容、法定代表人等发生变化的， 甲乙双方协商可修改本协议，无法达成协议的，双方可终止协议。甲乙 双方不管以何种理由终止协议，必须提早30日通知对方。第二十四条协议期满前1个月内，甲乙双方能够续签本协议。第二十五条本协议未尽事宜，甲乙双方能够换文形式进行补 充，效力与本协议相同。第二十六条本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等 效力。第二十七条本协议有效期自年月日起至年月日止（1年）。甲方：社会保险经办机构乙方：医疗机构（签章）（盖章）法定代表人：（签名）法定代表人：_ （签名）年月 日年月日 Word文档仅供参考
