申请表编号： 北京市药品零售企业注销申请表填表日期： 年 月 日企业名称注册地址法定代表人身份证号码执业药师编号企业负责人身份证号码执业药师编号质量负责人身份证号码经营类别药 品 非处方药 乙类非处方药经营范围营业面积仓库地址(列表形式)区县街道详细地址仓库面积(m2)常温库(m2)阴凉库(m2)冷库(m3)证书编号证书有效期联系人联系电话（手机）通讯地址邮政编码注：1、农村乡镇以下开办药品零售企业，“执业药师”项可填写经过培训取得“北京地区县以下农村药品零售企业药学从业人员资格证书”人员。2、营业面积指营业场所实际使用面积，不含办公用房、辅助用房面积。
