年度城乡义务教育阶段家庭困难寄宿生生活费补助申请表学校名称：填表时间： 年 月 日学生 个人 基本 情况姓名性别出生年月民族就读年级家庭成 员数户口性质城镇口农村居民身份证号联系电话家庭住址邮政编码全国学籍号就餐卡或银行 卡（折）号家庭 类型口农村建档立卡贫困户口库区移民口城镇低保口农村低保口城镇低收入口农村低收入口因突发事件致贫困补充 资料口自治区举办的义务教育阶段民族班学生 孤儿 口特殊教育学生 独生户子女 口双女结 扎户 口烈士子女 残疾学生 留守儿童 口受艾滋病影响致困家庭子女 进城务工 随迁子女学生 家庭 主要 成员 情况姓名关系年龄工作单位健康状况家庭年收入申请 理由学生签名：日期：年 月日评审 小组 评议评议结果享受补助口不享受补助评议理由：评议小组组长签名：日期：学校 意见学校意见：负责人签名：学校盖章：日期： 1 / 2
