健康筛查信息采集表情形姓名12345678健康码红码黄码绿码14天内旅居地（国家及县（市、区）居住社区21天内发生疫情是否属于下面哪种情形确诊病例无症状感染者密切接触者以上都不是是否解除医学隔离观察是否不属于医学隔离观察对象14天内有以下症状发热乏力咳嗽或打喷嚏咽痛腹泻呕吐黄疸皮疹结膜充血都没有如出现以上所列现症状，是否排除疑似传染病是否核酸检测结果阳性阴性不需要做核酸检测本人(签名)：_ 联系电话：_ 日期：_年_月_日
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