1、腹部空腔脏器损伤的诊断和治疗（附 63 例报告）中华临床医学实践杂志 2003 年 l2 月第 2 卷第 l2 期ChinJClibledPut.Dec2003,Vo1.2.No.12?1127?短篇论着腹部空腔脏器损伤的诊断和治疗(附 63 例报告)李文举摘要目的总结腹部空腔脏器损伤的诊断及治疗经验.方法回顾性分析了 1995年2002年收治的腹部空腔脏器损伤病人,59 例行手术治疗,4 例行保守治疗,在保守治疗期间,严密观察生命体征变化,有手术指征则需急诊手术.结果行探查手术 59 例,死亡 1 例,保守治疗成功4 例.结论腹部空腔脏器损伤常合并其他器官损伤存在,易漏诊,误诊.治疗应遵循抢
2、救,诊断,治疗并重的原则.腹腔穿刺,超声检查,x 线平片有重要价值.有手术指征病人应立即急诊手术.关键词 腹部空腔脏器损伤诊断治疗中图分类号R64文献标识B文章编号1684 7458(2003)12112702腹部空腔脏器损伤较为常见,因病情凶险,并发症多,对机体的各种生理功能干扰大,而发生生命危险.现就我院1995 年2002 年共收治 63 例腹部空腔脏器损伤患者进行系统分析.1 临床资料1.1 一般资料我院于 1995 年2002 年共收治 63 例腹部空腔脏器损伤病人,其中男 51 例,女 12 例.年龄 2 岁65 岁,平均 31.5 岁.致伤原因:撞击伤 32 例,坠落伤 18 例
3、,刺伤 13 例 .就诊时间:30min3d 不等.损伤脏器:胃 3 例,十二指肠 1 例,小肠 52 例,结肠 7 例.合并其它脏器损伤 14 例,占 22.2%.1.2 方法59 例行急诊手术治疗,4 例行保守治疗,保守治疗患者需严密观察生命体征及局部体征变化.1.3 结果治愈出院 62 例,1 例结肠损伤患者死于感染中毒性休克.2 讨论2.1 急救处理鉴于此类病人来诊时受伤时间长短不等,部分病人合并有其他血管,脏器的损伤,病情凶险,因此急诊时处理恰当与否对抢救病人生命至关重要.故应遵循抢救,诊断,治疗并重的原则.对来诊时已有休克者,应立即就地抢救,迅速建立 2 条以上的静脉通道,大量补液
4、,行抗休克治疗,并监测患者的生命体征,如有急诊手术指征,不必行过多的辅助检查,应直接人手术室,尽量缩短术前时间.2.2 诊断一般的腹部空腔脏器损伤主要根据受伤史及腹膜炎体征,结合辅助检查,不难作出诊断.鉴于部分病人伤情复杂,除对较重病人应立即抢救外,急诊医生应尽可能仔细询问病史,并进行全面体格检查,尤以生命体征及腹部体征为主.同时做一些必要的检查.但要注意以下几点:2.2.1 对并发有其它严重损伤者,特别是意识障碍者,要全面查体,不能遗漏腹部体征,影响诊断及治疗.2.2.2 对腹膜外部分肠管破裂,早期不可能有明显的腹膜炎体征,而腹胀则是唯一体征.2.2.3 不能过分依赖于膈下游离气体的出现.膈
5、下游离气体的出现与损伤部位,严重程度及受伤时间有关.据有关文献报道,无膈下游离气体的占 30%,本组为 14 例,占 22%.对于腹部闭合性损伤病人,部分患者腹部体征出现晚,如病人无休克表现,连续性腹部立位平片检查非常重要,如检查出现膈下游离气体,则一定有胃肠道破裂存在.若腹部有开放性伤口,即便有膈下游离气体,也不一定有胃肠道破裂存在.因为腹腔内有 10ml 的气体进入就可以显示膈下游离气体.2.2.4 诊断性腹腔穿刺是比较简便而又准确的方法,正确的腹腔穿刺诊断腹腔损伤的准确率可达 9o%以上 J.本组腹腔穿刺 39 例,34 例抽出胃肠内容物和血性液体,达 87%.对部分穿刺阴性者可行腹腔灌
6、洗,以提高阳性率.2.2.5 超声检查超声检查对诊断体腔积液及腹内实质脏器破裂准确率较高 J,特别对腹部损伤病人,可明确有无实质脏器的损伤,对治疗起指导作用,并可避免不必要的阴性检查.2.3 治疗一旦诊断明确或有剖腹探查指征,应尽早手术.治疗原则主要是有手术指征病人应立即急诊手术,对于腹部锐器伤患者,因锐器在体内走形复杂多变,可能伤及多个器官.故术中应仔细探查各脏器有无损伤,务求全面.然后根据损伤的具体情况决定术式,以抢救生命为第一,应首先处理实质脏器损伤及大血管损伤,然后再处理空腔脏器.空腔脏器损伤先处理污染重的器官,再处理污染轻的.对于腹部锐器伤,原则上均应手术探查,但如病人生命征平稳,也
7、可先保守治疗,并严密观察病情变化,一旦病情恶化,则应立即手术.2.3.1 胃,十二指肠损伤的处理 3 例胃损伤中,3 例均行胃修补术,均治愈出院.十二指肠损伤的处理较为复杂,手术必须考虑到以下几点:十二指肠肠壁薄,为边缘性血供 ,愈合能力较差;十二指肠内有大量的胃酸,胰液和胆汁流过,一旦发生淤滞,则肠内压升高,不仅使十二指肠的愈合能力进一步减弱,而且有十二指肠漏的可能.大量的消化液丢失和强烈的化学性刺激,必将导致严重的消耗,衰竭和腹膜炎;十二指肠部位深,临近重要脏器,血管多,手术难度大 ,单纯破口较小者,而且病程在 24 小时以内者行单纯修补术,因伤口周围血循环良好,受伤时间短,周围炎性改变轻
8、,将持续胃肠减压管置于破损处,使十二指肠处于松弛状态,降低肠内压,有利于血运循环,促进伤口愈合.破口较大者不能简单修补,否则容易发生肠漏,应去除血运较差的边缘组织,剪开侧腹膜,使十二指肠尽量松弛,减少张力,因供应十二指肠的血管均为分支细小的边缘血管,损伤较大的破口,往往伤及这些血管.选择性带蒂肠片修补,采用一段空肠袢,修剪成破口大小,缝合嵌入损伤处,同时行空肠造漏及胃肠道作者单位:675700 云南省南涧县人民医院云南?南涧?1128?中华临床医学实践杂志 2003 年 12 月第 2 卷第 12 期ChinJCliMedPra.Dee2003,Vo1.2.No.12双向减压.根据以上情况,应
9、严格掌握十二指肠捅手术方式,本组十二指肠损伤 1 例,因损伤小,仅行修补手术并伤周引流而治愈出院.2.3.2 空,回肠损伤的处理空,回肠占肠管及腹腔容积的大部分,受伤机会多,故腹腔空腔脏器损伤中以空,回肠较为常见.本组 52 例,占 82.5%,空,回肠的损伤以修补术为主,本组 5O 例行修补术,2 例因裂口较大,多处裂伤, 行部分肠切除肠吻合术,52 例均治愈出院.2.3.3 结肠,直肠损伤的处理结肠的解剖生理特点: 结肠壁薄,外周脂肪组织多;结肠的血供独特,结肠壁内的血供不如小肠充足,尤其对肠系膜侧,左半结肠的血供不如右半结肠;结肠内容物稠厚,或已形成粪便,肠腔内压力大于小肠,破裂后形成粪
10、便污染轻,稠厚内容物污染重,也即左半结肠破裂污染比右半结肠轻;结肠的定殖菌,特别是致病菌,无论是种类和数量上都大大超过小肠和上消化道;结肠术后蠕动的恢复比小肠晚,常需 23 天;回盲部 ,升结肠,肝曲,脾曲,结肠的背面位于腹膜后,较隐蔽,术中探查不仔细易漏诊.由于该段肠管肠壁薄,血液供应差,含菌量大,致使其破裂的处理较为复杂.因外科手术的进步,有效抗生素的出现以及肠道减压的运用,右半结肠一期急诊切除吻合已被外科医生广泛接受,虽然左半结肠急诊一期吻合不断有成功的报道,但就如何防止吻合口漏的问题,并未得到根本的解决.本组 1 例行一期吻合,1 例出现吻合口漏,并发严重感染而死亡.2.4 腹腔灌洗和
11、引流术中腹腔灌冼能最大限度地清除外漏的胃肠内容物及有害物质,并通过药物的作用直接起到杀菌作用.通常用大量的生理盐水对腹腔内潜在的间隙和隐窝进行彻底灌洗,至灌洗液清清澈为准,一般用温盐水,高热者用冷盐水.根据腹膜炎的主要治病菌,最后常规用甲硝唑冲洗并留置引流管,为防止肠管粘连,可用低分子右旋糖苷冲洗腹腔.引流管拔管应根据引流量,性质,有无引流不畅的局部和全身反应来综合判断.一般在术后 2448h 以内,且每日引流量少于 10ml 即可拔管.结肠一期吻合术后需 2周方可拔除.2.5 抗生素的使用术后必须给予足量,有效抗生素,控制腹腔感染,防止毒素吸收和多器官功能衰竭.十二指肠损伤患者禁食时间长,术
12、后机体处于高分解代谢状况,给予静脉营养对于促进伤口愈合有明显作用,对防止十二指肠漏亦有重要意义 J.小肠损伤后引起腹腔感染的主要有大肠杆菌,厌氧菌中的厌氧链球菌属及脆弱类杆菌.结肠损伤最常见的致病菌是脆弱类杆菌,其次是大肠杆菌 J.通过药敏试验依次为庆大霉素,氨苄青霉素等,故术后应常规针对全身性联合使用氨苄霉素,庆大霉素及甲硝唑,在体温,血常规恢复正常以后,无局部和全身感染症状后 67 天停药.本组 63 例中,死亡 1 例,占 1.5%.我们认为,对于腹部空腔脏器损伤病人的诊断超声检查,腹腔穿刺及腹部立位平片有重要价值,其治疗只要及时,早期治疗,妥善的手术处理以及大量有效抗生素的使用,可以有
13、效的控制感染,降低死亡率.参考文献1 牛靖志,罗毅,殷金项等.腹部穿透伤剖腹探查指征探讨.中国实用外科杂志.2002,22(3):1692 刘锡爱.腹部闭合性损伤行腹腔穿刺分析方法的改进.中国实用外科杂志.1995,15(7):4483 廖平川,李淳,管萍等.急诊中的彩超诊断.实用医技杂志.1996,3(2):14 彭建明,闭合性十二指肠损伤 23 例诊治体会.中国医刊.2002,37(2):35365 白涛.穿透性结肠伤的 1 期处理.中国胃肠外科杂志.1999,19(2):1936 房献平,卿三华.结肠,直肠血供障碍与吻合口漏.实用外科杂志.1985,5(12)6177 裘法祖.外科学.第
14、二版.北京:人民卫生出版社 1987:3948 沈士刚.中国外科专家经验文集.第一版.沈阳:沈阳出版社.1993:293(收稿日期:2003.07.19)(本文编辑: 薛萍)颈 6,7 椎严重骨折脱位未造成脊髓损伤 1 例报告傅江明袁杰李强中图分类号R683文献标识C文章编号1684 7458(2003)12112801各种暴力作用造成颈椎骨折脱位,通常合并不同程度和类型的脊髓损伤.我院于 1997 年收治过的一位外伤致颈6,7 椎体.脱位并椎弓骨折患者,经过 6 余年的随访,至今仍功能良好,报告如下:1 病例资料患者符,女,56 岁,农民,不慎从 3 米高之晒台上摔下,当时头部首先着地,伤后
15、感颈项部疼痛,活动受限(需用手托住下颌部),双肩部麻木.本院门诊摄片示:颈 6,7 椎体.脱位并椎弓骨折.即收住院行颈部制动,枕颌带牵引等对症治疗,因经济等原因,患者放弃手术治疗.四周后患者自觉双肩部麻木及颈项部疼痛逐渐缓解,遂行头颈胸右膏固?病例报告?定,一月后步行出院,回家休养.出院后一直保持随访联系,现已伤后 6 年余,患者自我自觉良好,正常生活及生产劳动.2 讨论本例明显严重颈椎骨折脱位,而脊髓幸运地未遭受损伤,其主要原因,我们认为是在颈椎骨折脱位时,受力的脊椎椎体间形成支点,在后结构产生张力,使脊椎之间的棘间韧带和椎板间黄韧带撕裂,后部的棘突.椎板之间张开;同时伴有椎弓骨折,致椎管前后结构分离,形成足够的安全间隙,脊髓可以向后退让呈屈曲状态而免遭压迫.作者单位:332000 江西省九江市第一人民医院骨科江西 ?九江(收稿日期2003.09.17)(本文编辑: 薛萍)
