1、（様式 1） 平成年月日北 见 市 长小谷毎彦様住所申請者 企業名代表者名 印 （電話）北見市中小企業融資制度要綱基資金融資受、次関係書類添申請。業 種資 本 金 万円 万円創業年月日 年月日融資希望日 平成 年 月 日 人 月（据置月）最近年営業状況 期間 売上生産高自 平成 年 月 日至 平成 年 月 日 万円自平成 年 月 日至平成 年 月 日 万円連帯保証人 氏 名年齢 住 所 職 業担保所在地 物件名融資希望金融機関添付資料 法人登記簿謄本 決算書（年分） 見積書又契約書（設備資金場合） 図面（新増改築行場合）（環境改善資金、機械情報技術等導入資金、工業等振興促進資金場合）確認書調書
2、（経営安定資金経営体質強化特別資金場合）計画書（小口資金、一般資金、経営安定資金除）市環境課又消防本部証明書（環境改善資金公害防止、防災施設場合） 組合員名簿（協同組合等場合）北見市発行納税証明書（様式 2） 平成年月日北 见 市 长小谷毎彦様住所 申請者企業名 代表者名印経営安定資金融資対象該当者確認書申請。 下記（確認区分）付、各該当欄記載願。（確認区分） 売上減少係確認 売上高（建設業完成工事高） 100 ：最近月間又年間売上高（年月年月）千円 ：期間対応前年同時期売上高千円 倒産企業係確認倒産企業名倒産年月日平成年月日倒産企業対債権額金額債権内容売掛金前渡金合計金融機関経営破綻係確認破
3、綻金融機関名借入金額万円従業員数増加係確認従業員増加数（ ）人現在（平成年月日）人（）前年人（）添付資料 売上高減少確認書類、売上確認月次試算表等写添付。 倒産企業係債権額確認書類、受領手形、請求書等写添付。 経営破綻金融機関取引書類、償還予定表、借入金内訳書等写添付。 従業員数増加確認書類、賃金台帳、従業員名簿等写添付。 北見市発行納税証明書（様式 3）資金融資係計画書平成年月日北 见 市 长小谷毎彦様住所申请者 企业名代表者名印資金係計画書申請。 資金使途目的（詳）資金貸付受設備計画(1)設備設置場所(2)設置予定年月日年月日年月日(3)設 備 内 容 名 称 内 容（ 構 造 ） 金 額
4、（ 万 円 ）土地 建物（新築増築改築）他 合 計資金調達方法科目 金額科目 金額 自 己 資 金 本 資 金 万円 万円 万円 万円 万円 万円合計 万円北見市発行納税証明書添付。（様式 4）起業化新分野進出支援資金係計画書平成年月日北 见 市 长小谷毎彦様住所申请者 企业名代表者名印起業化新分野進出支援資金係計画書申請。(1) 計画概要下記付、各該当欄記載願。新規開業（年未満含）係計画書 商 号 等事業所所在地 業 種資格許認可 従 業 員開業日（予定） 新商品新技術開発計画書（事業内容）（事業期間） 平成 年月日平成年月日（事業効果）新分野進出係計画書現在業種業界動向新分野業種業界動向（
5、新分野進出計画概要）(2)投資計画資 金 使 途 金 額資 金 使 途 金 額設備資金 万円運転資金 万円 万円 万円 万円 万円 万円 万円 万円 運転資金合計 万円 設 備 資 金 合 計 万円合計 万円(3)資金調達計画 自 己 資 金万円 他 万円 本 資 金 万円 合 計 万円(4)損益計算書 初年度 年度 年度 備 考 売 上 高 売上原価売上総利益（） 費 用人 件 費減価償却費支 払 利 息他経費差引利益（）(5)資金収支計画書 調達利益留保減価償却費借 入 金 運 用借入金返済設備投資 他過不足（） 過 不 足 累 計経営体質強化特別資金係調書平成年月日 住所申请者 企业名
6、代表者名印 融資対象要件確認（該当番号印付、該当欄記入願。） 売上減少係確認売上高（建設業完成工事高）100 ：最近月間又年間売上高（年月年月） 千円 ：期間対応前年同時期売上高千円 純利益額(1)又売上高経常利益率(2)悪化係確認 (1) ：最近決算期純利益額（ 年月年月） 千円 ：期間対応前年同時期純利益額 千円 (2) ：最近決算期売上高経常利益率（ 年月年月） ：期間対応前年同時期売上高経常利益率（売上高経常利益率経常利益売上高 100） 最近取引条件悪化又金融機関取引状況変化係確認内容具体的記入： 関連企業倒産係確認倒産企業名、倒産月日、債権額内容具体的記入： 設備資金人員確保係確認
7、現在（年月日）人設備投資伴人員増加見込人添付書類売上高減少確認書類、売上確認月次試算表写倒産企業係債権額確認書類、受取手形、請求書等写金融機関取引書類、償還予定表、借入金内訳書等写（様式 ）環境改善資金（公害防止施設）融資証明願平成 年 月 日北 见 市 长小谷毎彦様 住 所 申请者 企业名 代表者名 印 （電話 ）当事業所設置（改善移転）下記公害防止施設等、公害関係法令及市条例規定整備必要証明願。記 公害防止施設整備 必要事業所名所在地施設内容公害種類 上記公害防止施設等、調査結果整備必要証明。第号平成年月日 様北 见 市 长小谷毎彦（様式 ）環境改善資金（防災施設）融資証明願平成年月日北見
8、地区消防組合消防本部消防長様住所申請者企業名 代表者名 印（電話）当事業所設置（改善）下記防災施設等、消防法及他関係法令規定整備必要証明願。記 防災施設整備必 要事業所名 所 在 地 必要施設名上記防災施設、調査結果整備必要証明。第号平成年月日様北見地区消防組合消防長（様式 ）融 資 決 定 通 知 書 平成 年月日 北 见 市 长小谷毎彦様金融機関名印平成年月日付融資下記企業次決定通知。記企業名（ 代 表 者 ）住所資金名資金名万円決定内容融資承諾融資謝絶（）書融資実行（）融資承諾。（）条件変更、融資行。謝絶理由変更部分変更理由 （）申請者、都合取下。実行日年月日融資利率固定変動（）（様式
9、9）平成年月日印紙200 円 様住所氏名北見市中小企業融資制度信用保証料補給要領基保証料補給北見市中小企業融資制度要綱基貸付受下記融資、保証料補給金申請、受領貴行（金庫組合）委任、願致。記 円 約定借入期間自平成年月日至平成年月日 保証料補給金円（様式10） 信 用 保 証 料 補 給 金 計 算 書 円 月：対信用保証料円（信用保証書計算金額記入）：補給金（円未満端数生切捨）（）（）（） 円（）（） 補給金計算式 60（ 借入期間60月500（借入期間 500万未満月数 ） 円未満金額） 借入期間借入金額（様式11） 信 用 保 証 料 補 給 金 交 付 申 請 書平成年月日北 见 市 长小谷毎彦様取扱金融機関名代表者名印北見市中小企業融資制度要綱基下記信用保証料保証金交付申請。記交付申請金額交付申請内訳別紙（様式12） 金融機関名貸付者氏名貸付金額申請補給額合計37
