1、2019年顺德区区级工业设计中心申报书申报单位名称： （加盖单位公章）项 目 名 称： _ _ _ _ 所 属 镇 街： _ _ _ 联 系 人：_ _ _ _ 联 系 电 话：_ _ _ _ 申报单位地址：_ _ _ _ 填报日期： 年 月 日佛山市顺德区经济促进局印制填 表 须 知1.填写本表应确保所填资料真实准确。2.本表需用黑色笔或电子方式填写，要求字迹清楚。3.本表所有填报项目页面不足时，可另附页面。4.所填事项中涉及批准、获奖、知识产权及地方政府制定政策、规划等事项，需附相关佐证材料。企 业 声 明1.本企业自愿向佛山市顺德区经济促进局提出区级工业设计中心申请。2.本企业自愿遵守国
2、家、省、市、区有关规定。3.本企业自愿提供区级工业设计中心审查、管理、监督所需的数据资料，并为其审查工作提供方便。4.本企业不存在逾期未验收或验收不通过的区级财政扶持资金项目。5.本企业所提供的申请表内容和附件材料均属实，复印件与原件是一致的，若出现问题，愿承担一切责任。6.本企业已知悉佛山市顺德区工业设计产业发展专项资金管理办法（顺经发201947号），承诺自觉遵守有关财政资金管理规定，保证所获财政资金专账管理、专款专用。申请企业法人代表（签名）： 年 月 日一、企业基本情况申请企业（盖章）： 单位：万元、个、%企业名称企业地址基本情况成立时间法定代表人主营业务注册资本工业设计项目资金是否独
3、立核算/辅助帐2018年资产总额2018年末固定资产净值2018年末资产负债率企业是否属于国家高新技术企业 科技型中小企业 联系方式人员姓名职务联系电话企业负责人项目联系人经营情况年度2017年2018年两年总额营业收入工业设计服务收入及占比（制造业可不填）净利润2、 工业设计基本情况 单位：万元、个、%制造业工业设计中心 工业设计企业人员构成工业设计从业人数其中：具有大学本科及以上学历人员（含有技师及以上职业资格人员、有高级专业技术职务人员）占比工业设计研发投入年度2017年2018年两年总额工业设计专项研发经费占企业研发投入比重知识产权成果年度2017年2018年两年总额专利数（申请/授权
4、）其中：发明专利（申请/授权）实用新型（申请/授权）外观设计(申请/授权)版权及其他著作权商标数其中：驰名商标数三、工业设计成效 单位：万元主要设计成果项目名称客户企业完成交付时间设计成果产业化及效果设计成果获奖情况（指县级以上工业设计大赛，例如：设计顺德D-DAY大赛、佛山“市长杯”工业设计大赛、广东省“省长杯”工业设计大赛等）获奖作品奖项名称获得时间授奖部门(或机构)主要硬件设施仪器设备名称台（套）数原值购置时间自有或租赁主要软件软件名称数量（套）价值使用情况备注四、工业设计团队工业设计团队带头人及主要成员情况基本情况姓 名性 别出生年月国 籍公司职务联系电话职称学历专业职称学历、学位（毕
5、业院校及专业）工作经历及成绩从事工业设计领域的主要工作经历和取得的成绩。（不超过500字）注：本表由工业设计团队带头人及2-3位主要成员填写五、自评报告企业运营等有关情况工业设计企业提供现在的组织体系、运营模式、产学研合作及专业人员培训等情况，以及开展工业设计宣传推广、提供公共服务的相关情况。制造业企业提供企业发展总体情况，以及工业设计部门的组织体系、运营模式、产学研合作及专业人员培训等情况，以及开展工业设计宣传推广、提供公共服务的相关情况。（不超过2000字）今后两年目标与规划情况企业今后两年组织体系建设、运营模式创新、人才队伍建设等规划措施，预计产生的经济效益和社会效益等情况。（不超过1000字）
