1、北川羌族自治县公共租赁住房 申请审核表申 请 人： 户籍地址： 镇 街道 社区(居委会)申请日期： 年 月 日北川羌族自治县城乡规划建设和住房保障局制承 诺 书本人严格遵守北川羌族自治县公共租赁住房管理办法的有关规定，承诺所填写的收入、住房情况及提供的相关材料真实有效，并同意管理委员会调查核实本人及共同申请人的工 作、收入、住房、纳税、社会保险费缴纳等情况。经审核， 填写的内容或提供的材料若有不实，自愿退出已租赁的房屋，承租期间按公共租赁住房租金标准的 3 倍缴纳租金，5 年内不再申请公共租赁住房。承诺人签名： 年 月 日一、申请人及住房情况申请人姓名 性别 身份证号户籍地址 低保或优抚家庭人
2、口及长期共同居住人口现居住地址 电话工作、收入证明社会保险缴费证明证件名称（在本人提交的证件名称后划“” ）住房公积金缴纳证明证件编号关系 姓名 工作单位 身份证号长期共同居住家庭成员情况备注：家庭成员中有肢体残疾一级 肢体残疾二级 视力一级盲 视力二级盲 的残疾人,请在 划“” 家庭现住房 套，其中：自有 套，承租公房 套总建筑面积 M2，总使用面积 M2，人均使用面积 M2/人（本栏住房产权类别填序号：直管公产、单位产、私产或其它；住房类别填序号：高层楼房1、多层或老式楼房2、平房3、已拆迁-4。 ）住房地址 产权类别住房类别建 筑面 积（M 2）使 用面 积（M 2）产权人（承租人）家庭
3、住房情况二、申请人提供证件列表序号 证件名称页数1 本人身份证复印件2 家庭户口簿复印件工作、收入证明社会保险缴费证明3住房公积金缴纳证明房屋所有权证复印件北川羌族自治县公有住房租赁合同复印件4申请人提供证件原件审核无误，证明及复印件共 页。 审核人员签字：年 月 日注: 1、若申请人智力或其他方面有问题，可委托监护人填写。2、以上复印件纸张规格均 A4 复印纸，字迹清楚，严禁涂改。三、审核意见社区初审意见经办人（签章）：负责人（签章）： 单位签章：年 月 日乡（镇）复审意见经办人（签章）：负责人（签章）： 单位签章：年 月 日公产房管理所意见经办人（签章）：负责人（签章）： 单位签章：年 月 日核查意见 住建局经办人（签章）：负责人（签章）： 单位签章：年 月 日
