1、（附件一） 苗栗縣 學年度第 學期中上清寒優秀學生獎學金申請書 年 月 日申請人姓名 性 別 男 女 學校名稱 （全銜）身分證字號 出生年月日年 月 日 學校地址電話電話:（日） （夜）手機:就讀學校學制科系國中高中（職）大學（專）院校科系、年級:戶籍地址本學期是否領受公費待遇 已領受 未領受學業成績操行成績 無受記過以上處分前一學期成績請提供 原始分 ，以 評比。 體育成績 依規修畢者，請註明修畢或免修 。檢附證件（請勾選）申請書前一學期成績證明書戶口名簿影本或戶籍謄本領有鄉鎮市公所核發之低收入戶證明 家境清寒導師證明書（請二選一）國民中學導師證明（限國中填寫）經查該學生確屬家境清寒子弟，同
2、時本表所列成績、戶籍住址（設籍本縣六個月以上）無誤。 導師簽名：( )申 請 人 父 母 親 目 前 所 任 職 業 性 質 父 母此致苗栗縣政府清寒優秀學生獎學金審查委員會申請人： （簽章）家長或監護人： （簽章）保證人（導師）： （簽章）院長： （簽章）中華民國 月 日（此處加蓋學校關防）備註：各欄位均應逐項詳填，如有遺漏或不全，則不予審查。（附件二） 高中（職） 、大學（專）院校填寫苗栗縣 學年度第 學期中上清寒優秀學生獎學金 導師證明書中華民國 年 月 日(請加蓋學校戳記或關防)1學生家庭生活情況暨本案相關證明出缺席情形 獎懲日常生活表現 團體活動表現公共服務 校內外特殊表現學校審查意見（請務必填寫）導師簽章：（ ）一、第 1 至 7 項分別依行為事實記錄之，不作綜合性評價及等第轉化。二、學校審查意見請力求確實，並請導師簽章。三、學校審查完成後，務必加蓋肄業學校戳記或關防，否則無效。
