1、编号：省外职业卫生技术服务机构登记备案申请表申请单位：（公章）法定代表人：填表日期：xx 省安全生产监督管理局制填写及申报说明1.本申请表由申请登记备案的省外职业卫生技术服务机构填写后报省安监局。2.填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无 ”字填写，并用A4 纸打印。3.单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。4. “单位性质 ”一栏填写国有、集体、个体、中外合资、中外合作、外商独资。5. “证书级别 ”按照国家安监总局发放的证书级别填写。6. 职“业卫生技术服务项目 ”一栏填写 “建设项目职业病危害评价（含 /不含 / 仅限放射） ”、“职业病危害因素检测与评价（含 /不含 /仅限放射
2、） ”。 矚慫润厲钐瘗睞枥庑赖賃軔朧。7.呈报本申请表时，须同时提交下列材料：(1)机构职业卫生技术服务资质证书复印件1 份（正副本及附表） ；(2)组织机构代码证复印件 1 份 ;(3)机构法人资格证明材料复印件1 份;(4) 计量认证证书复印件 1 份；(5) 申请单位简介（含派驻机构） ;(6)专业技术人员（含派驻机构）名单、职称证书和资格证书复印件1 份；(7)现行职业卫生技术服务质量管理文件1 份；(8)能够证明派驻机构现场采样、检测和实验室检测能力的资料1 份（实验室资料与设备清单或与具备资质的实验室签订的合作协议）；聞創沟燴鐺險爱氇谴净祸測樅。(9) 近两年职业卫生技术服务总结报
3、告。8.本申请表一式两份。- 1 - / 3省外职业卫生技术服务机构登记备案申请表单位名称单位性质地址（邮编）法定代表人联系人座机传 真手机电子邮箱资质证书号证书级别年月至有 效 期年月职 业 卫 生 技 术 服务项目应提交材料 机构职业卫生技术服务资质证书复印件（正副本及附表）；组织机构代码证复印件;机构法人资格证明材料复印件;计量认证证书复印件；申请单位简介（含派驻机构）;专业技术人员（含派驻机构）名单、职称证书和资格证书复印件；现行职业卫生技术服务质量管理文件；能够证明派驻机构现场采样、检测和实验室检测能力的资料（实验室资料与设备清单或与具备资质的实验室签订的合作协议）；近两年职业卫生技术服务总结报告。申请单位法定代表人：申请单位：（签字）（公章）年月日年月日呈报资料审查意见签名年月日- 2 - / 3现场审查意见签名年月日职业健康监管处意见签名年月日局领导意见签名年月日- 3 - / 3
