1、1附件 1： 受理编号： 受理时间：山西省建筑施工企业安全认证申 请 表企业名称（章）：填 报 日 期： 年 月 日2填 表 说 明一、本表应使用计算机打印，字迹工整，不得涂改。二、受理编号、受理时间由受理申请的评价单位填写。三、企业应如实逐项填写，不应有空项。如没有填写的内容请填写“ 无” 。 四、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。五、本表及附件，一律使用 A4 型纸打印。六、本表可在省住房和城乡建设厅网站下载后用 A4 型纸打印。3承 诺 书本单位承诺，在参加建筑施工企业安全认证中所提交的资料和数据全部真实、合法、有效，复印件和原件内容一致，并对因材料虚假所引发的一切后果负责。本单
2、位经自评后认为达到以下等级：合格 基本合格 法定代表人签字：单位盖章：年 月 日4一、企业基本情况企业名称 企业地址（邮编）及注册地 营业执照注册号 经济类型 设立时间 联系人 职务 手机号码 电话 传真 电子邮箱 建筑施工企业安全生产许可证编号 证书编号主项 增项（4）增项（1） 增项（5）增项（2） 增项（6）企业资质等级及批准 时 间增项（3） 增项（7）企业法定代表人 职务 职称 企业分管安全生产副经理 职务 职称 安全生产管理机构负责人 职务 职称 安全生产管理机构名称 企业总人数 专职安全生产 管理人数 共发生事故 起；死亡 人；重伤 人年其中发生一般事故 起；较大及以上事故 起共
3、发生事故 起；死亡 人；重伤 人申请安全认证当年度和上一年度安全生产事故情况年其中发生一般事故 起；较大及以上事故 起5二、企业安全生产业绩申请安全认证当年度和上一年度受安全主管部门奖励情况时间 奖项 工程项目名称申请安全认证当年度和上一年度受安全主管部门处罚情况时间 罚项 工程项目名称6三、企业负责人、项目负责人名单安全生产考核情况序号 姓名 职务考核发证单位 发证时间 证书编号备注：企业负责人主要包括企业法定代表人、经理、分管安全生产的副总经理。7四、企业专职安全生产管理人员名单安全生产考核情况序号 姓名 性别 学历 技术职称 专业考核发证单位 发证时间 证书编号8五、特种作业人员名单特种
4、作业操作资格证书序号 姓名 性别 工种考核发证单位 发证时间 证书编号9六、施工企业安全生产评价表表 A-1 安全生产管理评分表序号 评定项目 评 分 标 准 评分方法应得分扣减分实得分1 安全生产责任制度企业未建立安全生产责任制度,扣 20 分，各部门、各级（岗位）安全生产责任制度不健全，扣1015 分；企业未建立安全生产责任制考核制度，扣 10 分，各部门、各级对各自安全生产责任制未执行，每起扣 2 分；企业未按考核制度组织检查并考核的，扣 10 分，考核不全面扣510 分；企业未建立、完善安全生产管理目标，扣 10 分，未对管理目标实施考核的，扣 510 分；企业未建立安全生产考核、奖惩
5、制度扣 10 分，未实施考核和奖惩的，扣 510 分查企业有关制度文本；抽查企业各部门、所属单位有关责任人对安全生产责任制的知晓情况，查确认记录，查企业考核记录。 查企业文件，查企业对下属单位各级管理目标设置及考核情况记录；查企业安全生产奖惩制度文本和考核、奖惩记录20 2安全文明资金保障制度企业未建立安全生产、文明施工资金保障制度扣 20 分；制度无针对性和具体措施的，扣 1015 分；未按规定对安全生产、文明施工措施费的落实情况进行考核，扣 1015 分查企业制度文本、财务资金预算及使用记录20 3 安全教育培训制度企业未按规定建立安全培训教育制度，扣 15 分；制度未明确企业主要负责人，
6、项目经理，安全专职人员及其他管理人员，特种作业人员，待岗、转岗、换岗职工，新进单位从业人员安全培训教育要求的，扣510 分；企业未编制年度安全培训教育计划，扣 510 分，企业未按年度计划实施的，扣 510 分查企业制度文本、企业培训计划文本和教育的实施记录、企业年度培训教育记录和管理人员的相关证书15 10续表 A-1序号 评定项目 评 分 标 准 评分方法应得分扣减分实得分4安全检查及隐患排查制度企业未建立安全检查及隐患排查制度，扣 15 分，制度不全面、不完善的，扣 510 分；未按规定组织检查的，扣 15 分，检查不全面、不及时的，扣 510分；对检查出的隐患未采取定人、定时、定措施进
7、行整改的，每起扣 3分，无整改复查记录的，每起扣 3分；对多发或重大隐患未排查或未采取有效治理措施的，扣 315 分查企业制度文本、企业检查记录、企业对隐患整改消项、处置情况记录、隐患排查统计表15 5生产安全事故报告处理制度企业未建立生产安全事故报告处理制度，扣 15 分；未按规定及时上报事故的，每起扣 15 分；未建立事故档案扣 5 分；未按规定实施对事故的处理及落实“四不放过”原则的，扣 1015分查企业制度文本；查企业事故上报及结案情况记录156 安全生产应急救援制度未制度事故应急救援预案制度的，扣 15 分，事故应急救援预案无针对性的，扣 510 分；未按规定制定演练制度并实施的，扣 5 分；未按预案建立应急救援组织或落实救援人员和救援物资的，扣 5 分查企业应急预案的编制、应急队伍建立情况以相关演练记录、物资配备情况15 分项评分 100 评分员： 年 月 日
