1、创业投资企业备案申请书单位名称（盖章） ：Xxxxxx公司单位负责人（签名） ：张三联系电话：项目负责人（签名） ：联系电话：138xxxxxxxx项目联系人：李四联系电话：0755-xxxxxxxx单位地址：深圳市 xxxxxxxx单位网址：传真：0755-xxxxxxx申请日期：年月日深圳市人民政府金融发展服务办公室制X X 企业关于备案为创业投资企业申 请 书市金融办：根据创业投资企业管理暂行办法第八条、第九条、第十条规定，现报上申请备案为创业投资企业的有关文件，请予审查。 矚慫润厲钐瘗睞枥庑赖賃軔。我企业对所报以下文件材料的真实性承担法律责任：一、公司章程（公司型创投企业实行委托管理的
2、，还应提供受托机构的公司章程及委托管理协议；以合伙型设立的，提供合伙协议） 。聞創沟燴鐺險爱氇谴净祸測。二、工商登记文件与营业执照复印件（公司型创投企业实行委托管理的，还应提供受托机构的工商登记文件与营业执照复印件；以合伙型设立的，还应提供管理合伙人的工商登记文件与营业执照复印件）。其中，工商登记文件应为最近一期加盖工商档案信息查询章的登记文件。残骛楼諍锩瀨濟溆塹籟婭骒。三、投资者名单、承诺出资协议和已缴出资情况。四、创业投资企业设立以来经营概况。五、有关附表：附表 1、创投企业基本情况表（委托管理的，还应填附表1.2、创投管理企业基本情况表）；附表 2、创投企业高管人员情况表（委托管理的，还
3、应填附表 2.2、创投管理企业高管人员情况表 ）；附表 3、创投企业资本来源情况表 ；附表 4、创投企业资产负债情况表；附表 5、创投企业从事创业投资情况表；附表 6、创投企业股本退出情况表。XX 企业（公章）年 月 日1、创投企业基本情况表1 / 10创投企业名称：填表日期 :年月日 酽锕极額閉镇桧猪訣锥顧荭。设立日期xxxx 年 xx 月 xx 日申请备案日期xx 年工商注册号xxxxxxx税务登记号xxxxxxxxxx通讯地址深圳市 xxxxxxxx邮编xxxxxx联系人张三联系电话0755-xxxxxxxx网址电邮企业性质中资 合资外商独资 （请在 内划 “”）企业形式有限责任公司股份
4、公司 有限合伙 其他 （注明具体形式）自聘管理团队（对合伙型， 如由自然人直接任普通合伙人，按此类填写）管理类型委托其他创投企业管理受托机构名称：委托创投管理顾问企业管理受托机构名称：所管理资产合计自有资产管理其他备案创投企管理未备案创投企管 理 其 他 资业业产(万元 )(万元 )(万元 )(万元 )(万元 )企职员总数：人；高管人员：人业职学本科以下：人员历基构本科：人本成情硕士：人况博士：人从1.以创业投资为主要从业背景：人业背2.以企业管理经验为主要从业背景：人景结3.以投资咨询为主要从业背景：人构4.技术研究与产品开发为主要从业背景：人5.以市场营销为主要从业背景：人6.以企业上市辅
5、导及行业分析为主要从业背景：人7.以在政府机构从事经济管理为主要从业背景：人8.直接从学校毕业注：一、高管人员系指担任总部副经理（副总经理）及以上职务或相当职务的人员。为避免重复计算，对实行委托管理的，受托管理机构的高管人员和职员情况不在此表填写。彈贸摄尔霁毙攬砖卤庑诒尔。二、从业背景特指来本机构前的从业背景，同一职员有两种以上背景的可重复填写。1.2：创投管理企业基本情况表创投管理企业名称：填表日期 :年月日 謀荞抟箧飆鐸怼类蒋薔2 / 10點鉍。设立日期工商注册号通讯地址联系电话企业性质企业形式所管理资产合计万元企业职员基本情况xxxx 年 xx 月 xx 日申请备案日期xx 年xxxxx
6、xx税务登记号xxxxxxxxxx邮编联系人张三0755-xxxxxxxx网址电邮中资 合资 外商独资 （请在 内划 “”）有限责任公司股份公司 有限合伙 其他 （ 注明具体形式）自有资产管理备案创投企管 理 未 备 案 创 投业企业管理其他资产(万元 )(万元 )(万元 )(万元 )职员总数：人；高管人员：人学历本科以下：人构成本科：人硕士：人博士：人从1.以创业投资为主要从业背景：xx人业背景 2.以企业管理经验为主要从业背景：xx人结3.以投资咨询为主要从业背景：xx 人构4.技术研究与产品开发为主要从业背景：xx人5.以市场营销为主要从业背景：xx人6.以企业上市辅导及行业分析为主要从
7、业背景：xx 人7.以在政府机构从事经济管理为主要从业背景：xx人8.直接从学校毕业注：一、高管人员系指担任总部副经理（副总经理）及以上职务或相当职务的人员。二、从业背景特指来本机构前的从业背景，同一职员有两种以上背景的可重复填写。2：创投企业高管人员情况表创投企业名称：填表日 : 年 月日厦礴恳蹒骈時盡继價骚卺癩。姓名张三性别男国籍Xx职务Xxx任职时间Xxx 年 xxx 月Xxx年 xx学历硕士专业Xx出生年月日月家庭住址3 / 10办公电话0755-xxx手 机xxxE-mail通讯地址xxxxxx邮 编xxxxx教育经历工作简历从创投及相关经验类别供职机构与职务年限业经1.创业投资xx
8、xxxx验2.企业管理xxxxxx3.投资咨询xxxxxx4.技术研究与产品开发xxxxxx5.市场营销xxxxxx6.企业上市辅导及行业分析xxxxxx7.在政府机构从事经济管理xxxxxx业绩注：为避免重复计算，对实行委托管理的，受托管理机构的高管人员（包括在创投企业兼职者）情况不在此表填写。茕桢广鳓鯡选块网羈泪镀齐。2.2：创投管理企业高管人员情况表创投管理企业名称：填表日 : 年 月日鹅娅尽損鹌惨歷茏鴛賴縈诘。姓名张三性别男国籍Xx职务Xxx任职时间Xxx 年 xxx 月Xxx年xx学历硕士专业Xx出生年月日月4 / 10家庭住址办公电话0755-xxx手 机xxxE-mail通讯地址
9、xxxxxx邮 编xxxxx受教育经历工作简历从创投及相关经验类别供职机构与职务年 限业经1.创业投资xxxxxx验2.企业管理xxxxxx3.投资咨询xxxxxx4.技术研究与产品开发xxxxxx5.市场营销xxxxxx6.企业上市辅导及行业分析xxxxxx7.在政府机构从事经济管理xxxxxx绩 业5 / 103：创投企业资本来源情况表创投企业名称：单位：万元填表日期：年月日籟丛妈羥为贍偾蛏练淨槠挞。资本来源设立时承诺出资申请备案时实到资本1.国有资本xxxxxxa.政府财政出资xxxxxxb.国有实业企业xxxxxxc.国有保险公司xxxxxxd.国有银行xxxxxxe.国有证券公司xx
10、xxxxf.其他国有金融机构xxxxxxg.其他国有资本xxxxxx2.非国有资本xxxxxxa.非国有实业企业xxxxxxb.非国有保险公司xxxxxxc.非国有股银行xxxxxxd.非国有证券公司xxxxxxe.其他非国有金融机构xxxxxxf.个人xxxxxxg.外资xxxxxxh.其他非国有资本xxxxxx合计xxxxxx注：一、 “国有 ”包括国有独资、国有控股（含国有相对控股）两大类，其他计入“非国有 ”。二、 “实业企业 ”包括生产型、服务贸易型等各类非金融企业。三、 “外资 ”包括来自境外机构、境外个人和境内外资机构等。4：创投企业资产负债情况表创投企业名称：单位：万元填表日期
11、：年月日預頌圣鉉儐歲龈讶骅籴買闥。资 产 结 构1.创业投资xxx2.投资其他创投企业xxx3.固定收益类投资xxx4.货币资金（含银行存款）xxx5.自用固定资产xxx6.其他资产xxx资产总计xxx所有者权益与负债1.所有者权益xxxa.实收资本xxxb.资本公积xxx6 / 10c.盈余公积xxxd.未分配利润xxx2.负债xxxa.银行贷款xxxb.债券融资xxxc.其他xxx所有者权益与负债总计注：所有数据，均按申请备案时该创投企业的最近资产负债表相关数据填写。5：创投企业从事创业投资情况表（填设立以来投资情况）创投企业名称：填表日期：年月日 渗釤呛俨匀谔鱉调硯錦鋇絨。注册实施投资系
12、 对 同投资方式是否是 否创 业(普通股、行 业被投企业名称省 ( 副投资金额一 企 业持股中小高 新阶 段的 第 几优先股比例性 质省市 )(万元 )技 术日期轮投资及其他 )企业编码编码企业xxxxxX 年xxxxxxxxxXxxxxxxxxxxxxxxx 月%合计申请备案时累计投资申请备案前实现股本退出申请备案时在投余额案例数量（个）股本金额（万元）注：一、为便于副省级城市也能计算“吸引创业投资额与GDP 占比 ”，被投企业注册地，请填至副省级。二、由于所得税抵扣按单笔投资分别核算，故对同一企业多次投资的，应分别按多个案例填写。三、申请备案时累计投资=申请备案前实现股本退出+ 申请备案时
13、在投余额。四、有 N 个案例退出部分股本的，加注“其中， N 个案例部分退出 ”。五、实现股本退出的金额，均按当时所持股本计，而非退出后实现的金额计。六、中小企业标准：投资时职工数不超过500 人，年销售额不超过 2 亿元，资产总额不超过2 亿元。七、被投企业所属行业类别：1)软件产业； 2)计算机硬件产业； 3)网络产业； 4)通讯； 5)IT服务业；6)半导体； 7)其他 IT 行业； 8)环保工程； 9)生物科技； 10)新材料工业； 11)资源开发工业；12)光电子与光机电一体化； 13)科技服务； 14)新能源、高效节能技术； 15) 核应用技术； 16)医药保健； 17)消费产品和
14、服务；18)媒体和娱乐业；19)传统制造业； 20)农业； 21)金融服务；22)零售和批发； 23)7 / 10其他。 铙誅卧泻噦圣骋贶頂廡缝勵。八、创业阶段系指投资时企业所处阶段，包括：1）种子期：企业尚处构想中；2）起步期：已注册，业务开始起步；3）扩张期：已有销售收入，资产不断增长；4）成熟前的过渡期：已相对成熟但尚未完全成熟， 此时经营风险已经较低，但因缺乏抵押担保资产，寻求银行借贷仍较困难；5）重建期：指需要通过并购重组和组织制度创新等实现重建的时期。擁締凤袜备訊顎轮烂蔷報赢。6：创投企业股本退出情况表（填设立以来实现退出情况）创投企业名称：填表日期：年月日 贓熱俣阃歲匱阊邺镓騷鯛
15、汉。投资系对 同退退出退出方式实施一企 业出股本金额被被投企业名称投资的第 几日金额上市协 议企 业清( 万整体日期转让转让回购算元)轮投资期(万元 )收购xxxXx 年xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 月合计设立以来累计实现退出退出案例数量（个）退出股本金额（万元）注：一、分次退出的，每退出一次填写一栏。二、实现股本退出的金额，均按当时所持股本计，而非退出后实现的金额计三、协议转让，包括在非公开股票交易所进行的各种协议转让以及通过产权交易所等场所进行的竞8 / 10价转让。四、创业企业回购，包括通过创业企业减少资本、股东或管理层受让股权等方式，来实现对创业投资企业所持股权的回购。坛摶乡囂忏蒌鍥铃氈淚跻馱。9 / 10个人资料整理，仅供个人学习使用7、本申请所附材料清单序号附件名称1 公司章程等规范创业投资企业组织程序和行为的法律文件2 工商登记文件与营业执照的复印件3 投资者名单、承诺出资额和已缴出资额的证明4 高级管理人员名单、简历5 所投资企业投资合同的复印件及实投资金验资证明等相关材料由管理顾问机构受托其投资管理业务的，还应提交下列文件6 管理顾问机构的公司章程等规范其组织程序和行为的法律文件7 管理顾问机构的工商登记文件与营业执照的复印件8 管理顾问机构的高级管理人员名单、简历9 委托管理协议其他附件10 / 10
