1附表四郵遞區號：地址：姓名：國立虎尾科技大學102學年度碩/博士班考試招生放棄錄取資格聲明書准考證號碼 姓名 報考系（組） 別 系 組報考班別碩士班一般生碩士在職專班博士班本人自願放棄錄取 貴校碩/博士班招生錄取資格，特立此書，俾利 貴校辦理備取生遞補行政作業，本人概無異議，特此聲明。此 致國立虎尾科技大學考生簽章 聯絡電話國立虎尾科技大學研究所招生委員會蓋 章（未蓋章戳者無效）中華民國 年 月 日注意事項：錄取生欲放棄錄取資格者請填妥本聲明書及身分證影本，以掛號寄達本校研究所招生委員會收（632雲林縣虎尾鎮文化路64號） 。本聯由考生存查-國立虎尾科技大學102學年度碩/博士班考試招生放棄錄取資格聲明書准考證號碼 姓名 報考系（組） 別 系 組報考班別碩士班一般生碩士在職專班博士班本人自願放棄錄取 貴校碩/博士班招生錄取資格，特立此書，俾利 貴校辦理備取生遞補行政作業，本人概無異議，特此聲明。此 致 國立虎尾科技大學考生簽章 聯絡電話身分證正面影本黏貼處 身分證反面影本黏貼處中華民國 年 月 日本聯由國立虎尾科技大學綜合教務組存查1
