1、区家庭经济困难学生确认表学校： 专业： 年级： 班级： 学生本人情况姓 名性 别出生年月民 族身份证号 码家庭人口户口 ： 城镇 农村1.建档立卡家庭学生 2.低保家庭学生 3.特困供养学生 4.孤儿和事实无人抚养儿童 5.烈士子女 6.残疾学生 详细通讯地址 联系电话学生父母或监护人情况姓 名年龄与学生关系工作单位职业个人确认确认内容：1.已对国家学生资助政策知晓 2.表中填写信息真实无误 3.是否愿意确认为家庭经济困难学生 愿意 ； 放弃 学生本人（或监护人）签字： 年 月 日注：本表用于襄州区家庭经济困难学生认定工作实施细则第八条规定的一至六类学生。区家庭经济困难学生认定申请表学校： 专
2、业： 年级： 班级： 基本情况姓 名性 别出生年月籍 贯身份证号 码家庭人口手机号码家庭通讯信息详细通讯地址邮政编码家长手机号码 家庭成员情况姓 名年龄与学生关系工作（学习）单位职业年收入（元）健康状况影响家庭经济状况有关信息家庭人均年收入: 元。家庭遭受自然灾害情况: 。家庭遭受突发意外事件： 。家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况： 。其他情况： 。个人承诺承诺内容：学生本人(或监护人)签字注：1.本表用于襄州区家庭经济困难学生认定工作实施细则第八条规定的第七类学生 。 2.学校、专业、年级、班级可根据实际情况选择性填写。 3.承诺内容需本人手工填写“本人承诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿承担相应责任。” 1
