1、工程监理企业资质申请表申 报 企 业（公章）填 报 日 期1 / 12填表须知一、 本表适用于申请工程监理企业资质核定、升级、增加其他专业资质和资质延续时使用。本人（法定代表人）（身份证号码）郑重声明：本企业此次填报的工程监理企业资质申请表 及附件材料的全部数据、 内容是真实的，同样我在此所做的声明也是真实有效的。我知道提供虚假的声明与资料是严重的违法行为，此次资质申报的资料如有虚假，本企业愿接受建设主管部门及其他有关部门依法给予的处罚。企业法定代表人：（签名）（公章）年月日二、 本表要求用计算机填写打印，不得涂改。三、 申请企业应按要求逐项填写有关内容，各页纸张如不够， 可增加附页。四、 企
2、业在填写此表时，只填写与监理有关的情况。五、 申请企业填报材料必须真实。企业法定代表人声明初审部门审查意见表此次申请企业名称内容新设立专业资质升级现有资质专业类别及等级增 加 其 他 专 业 资 质 综合资质资质 延续 其他 指标序号考核指标标准值实际值达标情况类别综合指标注册资本机构章程工程试验检测设备资质证书办公场所或房屋租赁合同其他（重组合并、分立证明）法定代表人技术负责人、企业经理人员指标业绩标准要求的注 注册监理工程师册执业人员人 注册造价工程师数注册人员合计工程业绩（近两年）人人人次人人人次指标串通投标、弄虚作假、降低工程质量转让业务、允许他人以本单位名义承诚信揽业务记录超越资质等
3、级承揽业务其他违反法律、法规行为核验原件与复印件是否一致：是否核验人签字：（此栏内应填写明确意见）负责人（签字）：单位（盖章）：年月日注：、单位的印章应为本单位公章或行政许可专用章，单位内设机构印章无效；、本表综合指标和诚信记录涉及的纸质申报材料，经初审部门审查后，不再报建设部，由初审部门在有效期内保管；人员和业绩指标涉及的纸质申报材料初审后上报建设部审查；、有关专业部门自接到建设部资质材料至初审完毕并送达建设部时间为日，逾期建设部将视为同意。2 / 12申请情况现有资质专业类别及等级新设立专业资质升级增加其他专业资质综 合 资 质 资 质 延 续 其 他 资质序列：综合资质专业资质事务所资质
4、专业资质类别及等级：申法定代表人（签名）：请公章：内容基本情况企业名称详细地址联系电话邮 政 编 码成立时间企业类型营业执照注册号注册资本金（大写）资质证书编号企业违法违规情况有无企业质量事故及有无安全事故情况注册监理工程师人注册造价工程师人注一级注册建造师、一级注册建筑师、册一级注册结构工程师或者其它勘察人（次）执业人设计注册工程师合计人次员情注册监理工程师、注册造价工程师、况一级注册建造师、一级注册建筑师、人（次）一级注册结构工程师或者其它勘察设计注册工程师合计人次2 / 12法 定 代 表人 情 况姓 名年龄性别民族身份证号学历专业一寸免冠照片注册监理工程师从事工程建注册号设工作年限监理
5、工程师职称及证号执业资格证号工作简历自至自至3 / 12技 术负 责 人情 况姓 名年龄性别民族身份证号学历专业一寸免冠照片注册监理工程师从事工程建注册号设工作年限监理工程师职称及证号执业资格证号工作简历自至自至企 业 负责 人情 况姓 名年龄性别民族身份证号学历专业一寸免冠照片注册监理工程师从事工程建注册号设工作年限监理工程师职称及证号执业资格证号工作 简历自至自至工程建设类注册执业人员一览表注册监理注册监理序所学专身份证注册执业证书注册执业姓名学历业号码注册编号工程师注工程师注备注号类别及等级证书号册专业册专业工 程 试 验 检 测 设 备 一 览 表主要性能序号设 备 名 称 规 格 型 号 台 数 备注参数企业业绩序工程项目专业工程工程项目规模总投开工竣工质量评定号名称类别及技术指标资额时间时间结果7 / 12
