1、高血压的个体化治疗 在高血压的治疗中要注重个体化治疗原则，患者合并的心血管危险因素不同，存在的靶器官损害和其它心血管疾病各异，治疗药物自然有别，因此提倡个体化治疗原则。1、 老年高血压患者Syst-Eur、Syst-China 临床试验证明降压治疗可降低这类患者心血管并发症尤其是脑卒中的发生与死亡率。 首选长效钙拮抗剂氨氯地平。Syst-Eur 试验数据表明，钙拮抗剂治疗可降低单纯收缩期高血压患者老年性痴呆的危险性。STOP-2 研究比较了 b-受体阻滞剂、利尿剂、ACEI 和长效双氢吡啶钙拮抗剂治疗 70-84 岁高血压患者的疗效，经 4-6 年随访，没有发现它们之间在减少心血管死亡率和主要
2、终点事件有何差异。NORDIL 试验证明地尔硫卓同 b-受体阻滞剂和利尿剂一样，能够减少 50-74 岁的高血压患者发生脑卒中、心肌梗死和其它心血管疾病的死亡。高龄老人是否要治疗仍有争论，但血压极高者或有靶器官损害者应采用药物治疗。目前 HYVET 研究正在进行，旨在评价抗高血压治疗对高龄老人的意义如何。2 、左室肥厚(LVH)LVH 是心脏对慢性压力或容量负荷增加的代偿性反应。目前减轻 LVMI 的最重要的方法是降低高血压病人的血压。首选 ACEI 或 AgII 受体拮抗剂。LIFE 试验证实了在原发性高血压左心室肥厚患者，沙坦类药将比阿替洛尔能更大程度上减少心脑血管病发病率和死亡率复合终点
3、(定义为脑卒中、心肌梗死和心脑血管病死亡)。 3、心力衰竭治疗措施宜合并使用利尿剂及 ACEI 或 ARB。利尿剂有效的改善临床症状，剂量充足的ACEI 和 b-阻滞剂已在大规模临床试验证明能降低心衰的死亡率。4、 冠心病 降压对冠心病病人肯定有好处，但要避免降压过快而引起反射性心动过速、交感神经张力增高激活 RAS。此类病人首选 b 受体阻滞剂与 ACEI。心梗后应当用无内在拟交感作用的 b受体阻滞剂，可减少再发心梗和猝死。心梗后心功能良好者可用维拉帕米或地尔硫卓。5、脑血管病高血压是出血或缺血型脑卒中最危险因素。一般认为在早期急性缺血型脑卒中，除非血压很高，如180/105 mmHg，应暂
4、停用降压药，否则过度降压会明显减少脑血流量。脑梗死溶栓时头 24 小时要监测血压，只有在 SBP180mmHg，DBP105mmHg 时，才可以用静注降压药控制血压。出血型卒中血压明显升高，应先降颅内压，若血压仍在 200/120mmHg 也需降压治疗。6、 肾脏病变已知 ACEI、ARB 与 CCB 都有肾脏保护作用。著名 AIPRI 和 PRIME 试验结果表明贝那普利(Benazapril)与伊贝沙坦长期应用可降低肾功能不全患者尿蛋白，延缓肾衰进程。血压应降至 130/85mmHg 以下；若蛋白尿1g/d，目标血压为 125/75mmHg。 7、糖尿病对于高血压合并糖尿病的患者，治疗重点
5、是将血压严格控制在靶血压以下，HOT 研究表明，将糖尿病高血压病人的血压降至最低水平(舒张压200/120mmHg,国内主张血压180/95mmHg，或高血压伴脑出血的转化、心肌梗死、继发性肾衰竭的，则需紧急降压治疗。在 24 小时内使平均血压降低约 20，老年者因脑血管自动调节功能差，对急骤的血压变化不能适应，故最初 24 小时平均血压下降以 1020为宜。研究证明，舒张压仅降低 56mmHg，脑卒中的危险性可减少 3350。在脑梗死的情况下，血压增高可以通过损伤组织导致灌注不适当的增加，因此造成水肿和正常脑组织受压，因此，谨慎的降压是必要的。与此相反，由于局部的血管收缩作用，需要有较高的动
6、脉血压来灌注梗死区周围的损伤脑组织，这是反对降低血压的证据。因此，又有人认为除非血压大于 180/105 mmHg 才考虑降压，但降压不能过快、过低，其降压幅度 24 小时内不能超过基础血压的 20。因正常脑血管在收缩压 160180mmHg 时，能自动调节脑的血供，一旦有脑动脉硬化和卒中，生理调节功能减弱或丧失，此时主要靠全身血压维持脑部供血，因此一般认为急性脑梗塞发生在一周以内血压应维持在 160180/90-105mmHg 的水平，才能保持有病变血管区的脑的血供。出血性脑卒中降压更为复杂，血压过高可导致再次出血或活动性出血，血压过底又会加重脑缺血。一般 2 小时之内血压降低不超过 25，
7、急性脑出血时血压维持在 150160/90-100mmHg 为宜。无论脑出血还是脑梗塞一旦病情恢复稳定应逐步恢复降压治疗，并将血压控制在 140/90mmHg 以下。 7。高血压伴冠心病 舒张压不能降至过低，因冠状动脉供血主要在舒张期，如果舒张压过低，冠状动脉供血减少，加重心绞痛的发作。如短效硝苯地平可使血压骤降；周围血管扩张引起窃流现象；反射性心动过速，过多的儿茶酚胺分泌。尤其对老年高血压病人有血管器质性病变，靶器官器质性损害者容易导致心、脑血管缺血性疾病发生的危险性。 阻滞剂对冠心病，尤其是心肌梗死后病人可以减少心脏意外的发生。可以使心肌梗死、再梗死和血管性死亡的发生率降低约 1/4。 8
8、。高血压合并充血性心衰 心力衰竭患者中有 91有高血压，此类患者首选 ACEI，并且在左室舒张功能减退阶段，ACEI 最有助于逆转左室肥厚或防止肥厚加重。在全心衰阶段，使用利尿剂可有效的改善症状。在常规治疗心衰的基础上加小剂量 受体阻滞剂，逐渐加到治疗剂量，可降低心衰病人的死亡率及再住院率。钙拮抗剂对心衰的病人没有有益的证据。如必须使用二氢吡啶类钙拮抗剂，可用氨氯地平或非洛地平。高血压所致的心衰往往以舒张功能不全为主，大剂量的洋地黄可导致心肌浆网中钙离子超负荷，反而损害心肌，降低心肌顺应性，加重舒张功能障碍，因此这时应用洋地黄的量约为常规剂量的 1/2，总量以不超过 0.6mg 为宜。现在认为
9、，心力衰竭是因为心肌能量不足，造成基因表达异常而引起的一种超负荷心肌病。现在主张改善心肌细胞生物学功能，改善心衰时的心肌代谢，改善心室重构。 受体阻滞剂用于心衰是近年来治疗心衰的一大进展。B 阻滞剂减慢并稳定心率, 减少氧耗, 改善能量需求，减低儿茶酚胺对心肌的毒性作用，降低心室厚度，增加舒张充盈时间。除此之外，有人观察卡维地洛和倍他乐克具有较强的抗氧化作用。特别是卡维地洛，是一种同时作用于 1、2、和 1 受体的药物，抗氧化作用比维生素 E 强 10 倍，其一些代谢产物比维生素 E 大 1000 倍，可使心衰患者病死率下降 65，住院率降低 29。 9 高血压合并糖尿病 首选药物为：ACEI
10、，钙拮抗剂，必要时可用 受体阻滞剂。 10高血压合并肾脏损害 首选 ACEI 类药物和钙拮抗剂。因 CCB 可以扩张入球小动脉，ACEI 可以扩张出球小动脉。研究提示 ACEI 类药物除降压外，可以使肾小球滤过率减低的肾脏病人蛋白尿减少并延缓肾脏病的发展进程。已有报道长期 ACEI 治疗可增加肾小球滤过率及肾血浆流量。ACEI 也能减缓糖尿病病人肌酐清除率的下降和减缓慢性肾功能衰竭的进展。并可减轻血压正常的 I 型糖尿病病人的透析危险性。但是对原因不明的肾功能衰竭的病人使用 ACEI 要特别小心，因为若双侧肾动脉狭窄，ACEI 可促使肾功能衰竭。小剂量氢氯噻嗪可通过利尿保持肾功能。 11。高血
11、压合并青光眼 首选利尿剂。该类药物除降低血压外，又能防止眼压升高，在合理应用利尿剂的情况下，可以适当加用其他类抗高血压药物。避免使用扩血管药物。 12。高血压伴有支气管哮喘和阻塞性肺疾病 首选钙拮抗剂和 ACE 抑制剂，因为这两类药物有降低肺动脉高压的作用。钙拮抗剂可防止运动后哮喘发作。也可选 ACEI 和利尿剂，禁用 阻滞剂。非选择性 受体阻滞剂可加重这类疾病的发作，因此，一定要避免使用。 13。高血压合并血脂异常 选用抗高血压药物时一定要注意对血脂的影响。1 受体阻滞剂可以降低胆固醇、增加高密度脂蛋白；高度选择性 1 受体阻滞剂，对血脂无明显不良影响，而且是预防与治疗冠心病的有效药物之一；
12、ACEI、血管紧张素 II 受体阻滞剂、钙拮抗剂、小剂量氢氯噻嗪对血脂影响不大也可以考虑使用，国内报道，抑平舒可以显著增加血浆高密度脂蛋白水平，不但没有表现出不良反应，反而可以改善血脂代谢。只有大剂量的氢氯噻嗪和非选择性 受体阻滞剂的长期应用，对血脂有不利影响，应用时应小心谨慎。 14。高血压合并痛风和高尿酸血症 宜选用氯沙坦，因为该药能够降低血尿酸；避免使用利尿剂，因为该药有升高尿酸的作用。慎用阿司匹林。 15。高血压合并性功能减退 宜选血管扩张剂如硝酸甘油、肼苯达嗪或缬沙坦；不宜选用大剂量利尿剂、利血平、甲基多巴等。有雷诺现象者宜选用 ACEI、二氢吡啶类钙拮抗剂、 受体阻滞剂；不宜使用
13、受体阻滞剂。 16。高血压合并前列腺肥大 宜选用 受体阻滞剂，如哌唑嗪、可乐定及 ACEI 制剂，不宜选用强效利尿剂。 17高血压合并骨质疏松 小剂量氯噻双嗪为首选。是目前唯一可增加骨骼矿物质密度的降压药，特别是 55 岁以上妇女尤为适用。 18合并偏头痛： 宜用 阻滞剂，CCB 银杏叶片。 19合并甲亢: 选用 阻滞剂, 如心得安、倍他乐克。 20合并忧郁症: 用钙拮抗剂，ACEI， 阻滞剂，避免使用利血平、甲基多巴、可乐宁。 21高血压伴急性主动脉夹层动脉瘤 不论是否手术均应在 1530 分钟内将收缩压降至 100120mmHg。降压药物最好具有负变力性作用抑制心肌收缩力及收缩速度，可减弱
14、血流对血管壁的冲击力和撕裂力。首选 阻滞剂加硝普钠。 22。高血压伴睡眠呼吸暂停综合征 高血压患者 30伴有伴睡眠呼吸暂停。由于睡眠呼吸暂停使病人不能进入深度睡眠和快速动眼睡眠，从而中枢性持续交感神经激活，夜间血压升高呈“非勺型”的顽固性高血压。首选 和 受体阻滞剂药阿罗洛尔（阿尔马尔 1015mg/d）能减轻睡眠呼吸暂停患者的睡眠呼吸障碍。或入睡前服短、中效降压药如：依那普利、非洛地平等，或在黄昏时服用中长效的降压药物。 受体阻滞剂对 REM 期血压升高没有作用，不能作为睡眠呼吸暂停综合征合并高血压患者的降压药物，而应该使用 ACEI 类药物。减肥大于 10是最好的非药物治疗，同时避免使用有
15、中枢抑制作用的药物，如降压“0”号（或复降片）及可乐定等应避免使用，镇静安眠药物及饮酒也应避免。 23。肥胖伴高血压 肥胖伴高血压的特点是心输出量高、外周阻力低及血容量增加，而且多有胰岛素抵抗。宜选择脂溶性好的抗高血压药如美托洛尔、普萘洛尔、福辛普利、雷米普利等。有胰岛素抵抗者首选 ACEI、AIIRA、 受体阻滞剂等，利尿剂对血脂和胰岛素敏感性均有影响故尽量不用或小剂量联用。 受体阻滞剂可降低交感神经的兴奋性，故也可以应用，钙拮抗剂很少应用，因这类药物扩张外周血管，使肥胖患者本来就很高的心输出量进一步升高。 24应激状态高血压 对应激状态高血压（即有明显的昼夜节律者）适用于 受体阻滞剂、 受
16、体阻滞剂 受体阻滞剂、二氢吡啶类非二氢吡啶类钙拮抗剂。对无明显昼夜节律者宜选择二氢吡啶类钙拮抗剂、ACEI 及利尿剂。 25肾实质性高血压 病因为急性、慢性肾小球肾炎、间质性肾炎、肾盂肾炎、红斑狼疮性肾炎、糖尿病性肾病和多囊肾等。药物治疗首选 ACEI 类制剂或钙拮抗剂，但对于血浆肌酐水平256umol/L 者 ACEI 类慎用或禁用，因可导致高钾血症和加重肾功能损害。 25。嗜铬细胞瘤所致高血压 首选手术切除，对不能手术的病人，药物治疗首选酚妥拉明 510mg 静注，必要时数分钟后可以重复使用。如伴有心律失常，可加用 受体阻滞剂，但必须在酚妥拉明使用后使用，否则可加剧周围血管的收缩作用。也可
17、使用拉贝洛尔或硝普钠。对酚苄明无效的病人，可用 -Methylmeta-fyrasine(一种酪氨酸羟化酶抑制剂 )能控制血压减轻和相关症状。 26肾血管性高血压 首选手术或介入治疗，对单侧肾动脉狭窄者（肾素依赖型）可选用 ACEI 制剂，可降低狭窄侧肾血流量来适应肾功能。但对双侧严重肾动脉狭窄者，或单功能肾（自然或人工移植）所致容量依赖型有可能使肾小球滤过率进一步降低,使肾功能不全恶化,应慎用。 受体阻滞剂、CCB 可有降压作用，并不明显影响肾功能。 27原发性醛固酮增多症 是由于肾上腺皮质球状带增生或肿瘤，分泌醛固酮增多引起的综合征。腺瘤、肾上腺癌无转移则手术治疗，术前使用安体舒通治疗，待
18、用药后血压有显著下降或恢复正常，血钾也恢复正常时再行手术；无腺瘤及主要表现为双侧肾上腺增生者，倾向于内科保守治疗，通常可用安体舒通、阿米洛利、氨本喋啶等药物治疗，赛庚啶是 5-羟色胺拮抗剂，能抑制特发性醛固酮增多症患者的醛固酮分泌。但部分病人血压降低不明显，可合并使用钙拮抗剂、ACEI 等降压药物和类固醇合成抑制剂。 28皮质醇增多症 是因肾上腺束状带过度分泌糖皮质激素引起的向心性肥胖、高血压、糖耐量异常、多毛痤疮、闭经及性功能异常的临床综合征。治疗首选手术治疗，术前用螺内酯进行术前准备，使血钾恢复和降压，若不能手术，可使用抗肾上腺药物皮质类固醇合成抑制剂如赛庚啶 12-24mg/d、氨基导眠
19、能 0.75-1.5g/d治疗，降低皮质醇水平从而缓解临床症状。 29药物性高血压 常见导致高血压的药物包括非甾体类消炎药、肾上腺皮质激素、口服避孕药、口服避孕药，免疫抑制剂如环孢菌素等。环孢菌素所致高血压首选钙拮抗剂，可加用 受体阻滞剂，禁用利尿剂尤其是保钾利尿剂。 四、降压治疗须注意的事项： 1. 按照 60-90的原则，即一般常规的降压药物有 60的可能将收缩压控制在 140mmHg 以下，有 90的可能将舒张压治疗到 90mmHg 以下，从而提示：收缩压的控制相对较为困难一些，而收缩期血压（SBP）及脉压（PP）的增加是与预后发生心脑血管事件关系最为密切的因素。PP65mmHg 的患者
20、预后心脑血管事件的发生率显著增加。50 岁以上的病人，收缩压大于等于 140mmHg 是比舒张压更重要的心脑血管疾病危险因素。治疗重点应放在收缩压达标上。 美国 JNC7 提出，如患者血压160/110mmHg 或血压在目标值以上20/10mmHg 就应联合用药，小剂量联合用药能减少副作用，增加疗效。 2. 降压治疗应循序渐进，在几周的时间内逐渐使患者的血压达目标值。 3. 30-40 的高血压病人属于盐敏感性高血压，常见于老年人、糖尿病、肾衰及交感神经激活的高血压病人，首选限盐加用保钾利尿剂，其中双氢克尿塞及安体舒通疗效较好，但有糖尿病时，可考虑使用吲哒帕胺，该药还有降白蛋白尿的作用，当肌酐清除率30或有大量蛋白尿时则首选襻利尿 ji
