1、v1.0可编辑可修改第十五章肝功能不全一、选择题二、问答题第 15 章肝功能不全【参考答案】一、选择题1. D8. E二、问答题1肠源性内毒素血症产生的主要原因是内毒素入血增加和内毒素清除减少。（ 1）内毒素入血增加：肠道内毒素直接入血：严重肝病、肝硬化时，由于大量侧支循环的建立，可使来自肠道的内毒素绕过肝脏，不能被枯否细胞清除，直接进入体循环；内毒素入血增多：严重肝病时，一方面由于肠壁水肿等，使漏入腹腔内毒素增多；另一方面，肠粘膜屏障功能障碍，也使内毒素被吸收入血增多。（ 2）内毒素清除减少：严重肝病时，肝内淤滞的胆汁酸、胆红素等均可使枯否细胞的功能抑制，对内毒素等清除减少。这些原因均可产生
2、肠源性内毒素血症。2正常肝脏，星形细胞处于静止期。肝脏受损后，在坏死灶内及周边区星形细胞被活化，主要变化是：星形细胞失去脂肪滴，并增殖；高度表达平滑肌 肌动蛋白，使其具有肌细胞特征，向肌成纤维细胞转化；星形细胞内蛋白合成旺盛、收缩能力增强；合成大量的 I 型胶原， 使细胞外基质由正常时以IIIIV型胶原为主变成I 型胶原为主； 星形11v1.0可编辑可修改细胞激活后，细胞外基质的分解酶- 基质金属蛋白酶表达降低；而金属蛋白酶组织抑制物表达增强。这些变化促进了肝纤维化的发生。此外，很多细胞因子，如TGF-、 bFGF、ET、 VEGF 等也参与肝纤维化的发生。3肝性脑病时，血氨升高的原因有：尿素
3、合成减少，氨清除不足。肝性脑病时血氨增高的主要原因是由于肝脏鸟氨酸循环障碍。肝功能严重障碍时，一方面由于代谢障碍，供给鸟氨酸循环的ATP不足；另一方面，鸟氨酸循环的酶系统严重受损；以及鸟氨酸循环的各种基质缺失等均可使由氨合成尿素明显减少，导致血氨增高；氨的产生增多：血氨主要来源于肠道产氨。肝脏功能严重障碍时，门脉血流受阻，肠粘膜淤血，水肿，肠蠕动减弱以及胆汁分泌减少等，均可使消化吸收功能降低，导致肠道细菌活跃，一方面可使细菌释放的氨基酸氧化酶和尿素酶增多；另一方面，未经消化吸收的蛋白成分在肠道潴留，使肠内氨基酸增多；肝硬化晚期合并肾功能障碍，尿素排除减少，可使弥散入肠道的尿素增加，使肠道产氨增
4、加。如果合并上消化道出血，由于肠道内血液蛋白质增多，产氨增多。 此外，肝性脑病患者昏迷前，可出现明显的躁动不安，震颤等肌肉活动增强的症状，肌肉中的腺苷酸分解代谢增强，使肌肉产氨增多。如果患者由于通气过度，造成呼吸性碱中毒或应用了碳酸酐酶抑制剂利尿，则由于肾小管腔中H+减少，生成NH4+减少，而 NH3 弥散入血增加。也可使血氨增高。4食物中蛋白质在消化道中经水解产生氨基酸，其中芳香族氨基酸- 苯丙氨酸和酪氨酸，经肠道细菌释放的脱羧酶的作用，分别被分解为苯乙胺和酪胺。正常时，苯乙胺和酪胺被吸收后进入肝脏， 在肝脏的单胺氧化酶作用下，被氧化分解而解毒。当肝功能严重障碍时，由于肝脏的解毒功能低下，或
5、经侧支循环绕过肝脏直接进入体循环，血中苯乙胺和酪胺浓度增高。尤其是当门脉高压时，由于肠道淤血，消化功能降低，使肠内蛋白腐败分解过程增强时，将有大量苯乙胺和酪胺入血。血中苯乙胺、酪胺增多使其进入脑内增多。在脑干网状结构的神经细胞内，苯乙胺和酪胺分别在- 羟化酶作用下，生成苯乙醇胺和羟苯乙醇胺，这两种物质在化学结构上与正常神经递质- 去甲肾上腺素和多巴胺相似，因此，当其增多时，可取代去甲肾上腺素22v1.0可编辑可修改和多巴胺被肾上腺素能神经元所摄取，并贮存在突触小体的囊泡中。但其被释放后的生理效应则远较去甲肾上腺素和多巴胺弱。因而脑干网状结构上行激动系统的唤醒功能不能维持，从而发生昏迷。5血浆氨
6、基酸失平衡，即芳香族氨基酸（AAA）增多，而支链氨基酸（BCAA）减少。两者比值（ BCAA/AAA）下降。原因是：肝功能严重障碍时，肝细胞灭活胰岛素和胰高血糖素的功能降低，使两者浓度均增高，但以胰高血糖素的增多更显著，使体内的分解代谢增强，致使大量芳香族氨基酸由肝和肌肉释放入血。芳香族氨基酸主要在肝脏降解，肝功能严重障碍，一方面，芳香族氨基酸的降解能力降低；另一方面，肝脏的糖异生作用障碍，使芳香族氨基酸转为糖的能力降低，这些均可使血中芳香族氨基酸含量增高。而支链氨基酸的代谢主要在骨骼肌中进行， 胰岛素可促进肌肉组织摄取和利用支链氨基酸。肝功能严重障碍，血中胰岛素水平增高，支链氨基酸进入肌肉组
7、织增多，因而使其血中含量减少。引起昏迷的机制：生理情况下，芳香族氨基酸与支链氨基酸同属电中性氨基酸，借同一载体转运系统通过血脑屏障并被脑细胞摄取。血中芳香族氨基酸的增多和支链氨基酸的减少，使芳香族氨基酸进入脑细胞增多，其中主要是苯丙氨酸、酪氨酸和色氨酸。增多的苯丙氨酸可抑制酪氨酸羟化酶的活性，使正常神经递质的生成减少；增多苯丙氨酸和酪氨酸并在芳香族氨基酸脱羧酶和- 羟化酶作用下，生成假性神经递质苯乙醇胺和羟苯乙醇胺。进入脑内色氨酸增多的原因，除前述原因外，还与严重肝病时血浆白蛋白减少有关，与白蛋白结合的色氨酸不能通过血脑屏障，而游离的色氨酸可进入脑内，在脑内，增多的色氨酸在色氨酸羟化酶作用下，
8、生成5- 羟色胺（ 5-HT）。因而，脑内可产生大量的5- 羟色胺。5- 羟色胺是抑制性神经递质，同时也可作为一种假性神经递质而被肾上腺素能神经元摄取、贮存和释放。另外，5- 羟色胺也可抑制酪氨酸转变为多巴胺。由此可见，血中氨基酸的失平衡使脑内产生大量假性神经递质，并使正常神经递质的产生受到抑制。最终导致昏迷。6血中 GABA主要由肠道细菌作用于肠内容物而产生。正常时，GABA可进入肝脏进行进一步33v1.0可编辑可修改代谢。肝性脑病时，患者血中GABA可增多，其原因为：当肝脏功能严重障碍时，由于GABA分解减少或通过侧支循环绕过肝脏，使其在血中含量增加；如果伴有上消化道出血时，由于血液是细菌
9、形成GABA的良好底物，来自肠道的GABA更多。使血中GABA浓度明显增多。正常时GABA并不能通过血脑屏障进入脑内，但在由于严重肝病所引起血脑屏障通透性增高时，则 GABA可进入脑内， GABA即是突触后抑制递质，又是突触前抑制递质，因而在突触间隙产生抑制作用，导致中枢神经系统功能抑制，产生肝性脑病。7减少肝性脑病诱因的常用措施有：严格控制蛋白摄入量，减少氮负荷；避免饮食粗糙质硬 , 防止上消化道大出血；防止便秘，以减少肠道有毒物质进入体内；注意利尿、放腹水、低血钾等情况，防止诱发肝性脑病；由于患者血脑屏障通透性增强、脑敏感性增高，因此，肝性脑病患者用药要慎重，特别是要慎用止痛、镇静、麻醉等
10、药物，防止诱发肝性脑病。8降低血氨的常用措施有：降低肠道pH。口服乳果糖等使肠道pH 降低，减少肠道生成NH3+并促进 NH3 转变为 NH4 排出；由于谷氨酸可结合NH3 生成谷氨酰胺以减少NH3 的毒性，所以临床上应用谷氨酸或精氨酸以降血氨；纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，特别是要注意纠正碱中毒。9肝肾综合征时肾血管收缩可能与下列因素有关：肾交感神经张力增高：肝硬化晚期大量腹水形成或放腹水、利尿或因上消化道大出血、门静脉压增高等可致有效循环血量减少，引起儿茶酚胺释放增多，肾小动脉收缩；肾素- 血管紧张素 - 醛固酮系统激活：肾血流量减少，肾素 - 血管紧张素 - 醛固酮系统激活，促进肾血管收
11、缩；激肽系统活动异常：缓激肽可舒张肾血管，肝肾综合征时，激肽释放酶激肽系统异常，舒血管物质不足；前列腺素、白三烯的作用：肝病时LTS及 TXA2 增多可使肾血管收缩；内皮素-1 的作用： ET-1 在肝肾综合征时生成增多，可使肾血管、肾小球系膜细胞收缩，GFR减少；内毒素血症：肝硬化伴肝肾综合征时血浆内毒素水平增高，对肝肾综合征的发生有一定作用；假性神经递质的作用：肝性脑病时，假性神经递质增多，也可能对肝肾综合征的发生有一定作用。总之，重症肝病患者由于腹水和门脉高压等原因，引起有效循环血量的减少，导致肾血44v1.0可编辑可修改流量的减少，同时交感- 肾上腺髓质系统、肾素- 血管紧张素 - 醛固酮系统的活性增强；加之，肝功能严重障碍所致的假性神经递质、内皮素、内毒素以及TXA2 等物质的产生增多或清除减少。这些可使肾血管收缩、GFR降低，引起肝肾综合征的发生。55
