1、后腹腔镜下肾输尿管全长及膀胱袖状切除术 35 例报告450 中华泌尿外科杂志 2006 年 7 月第 27 卷第 7 期 ChinJUrol,July,0】27,!:!后腹腔镜下肾输尿管全长及膀胱袖状切除术 35 例报告马潞林黄毅卢剑张树栋洪锴侯小飞王国良罗康平田晓军【摘要】目的介绍后腹腔镜下行肾,输尿管全长及膀胱袖状切除的体会.方法经后腹腔镜施行肾输尿管全长及袖状膀胱切除术 35 例.男 14 例,女 21 例.年龄 4982 岁,平均 67 岁.输尿管肿瘤 20 例,肾盂肿瘤 15 例.肿瘤位于右侧 19 例,左侧 16 例.其中输尿管肿瘤合并膀胱肿瘤者2 例,先后发生双侧输尿管肿瘤并膀胱
2、肿瘤者 1 例.经尿道用针状电极距输尿管I=1 约 0.5am 环行切透膀胱.采用腰部 3 个穿刺套管针入路,行根治性肾切除,输尿管尽量向下游离,下腹部行 59am切 I=1,取出肾标本,然后行下段输尿管及部分膀胱袖状切除.结果 35 例手术顺利,手术时间1.56.0h,平均 3.1h.出血量 201600ml,平均 166ml.4 例需输血.术后 2032h 下床活动.术后病理报告为移行细胞癌 30 例,输尿管低分化腺癌 2 例,输尿管鳞状细胞癌 1例,输尿管平滑肌肉瘤 1 例,黄色肉芽肿性肾盂肾炎 1 例.1 例术前为尿毒症透析患者,术后并发十二指肠漏,术后第 3 天放置引流管引流十二指肠
3、漏出液,术后 2 个月死于心力衰竭.术后常规行膀胱灌注,预防肿瘤复发.平均住院时间 11d.随访 132 个月,平均 14 个月,33 例患者无瘤生存,1 例术后 3个月发生盆腔转移,目前带瘤存活.膀胱肿瘤均未见复发.结论经后腹腔镜手术治疗肾盂和输尿管肿瘤,切口明显小于开放手术,术后恢复快.用电切镜环状切除输尿管末端可完整切除输尿管.【关键词】肾盂;癌;腹腔镜Retroperitoneoseopienephroureterectomywithbladder-cuffexcisionforrenalpelvicandureteraltumors(reportof35cases)MALu-lin,
4、HUANG,LUJian,ZHANGShudong,HONGKai,HOUXiaofei,WANGGuoliang,LUOKanging,TIANXiaoun.DepartmentofUrology,ThirdHospitalofPekingUni-versity,Beijing100083,ChinaCorrespondingauthor:MALulin,Email:pku3 一【Abstract】0bjectiveTorepoourexperiencewithretr0peritoneo8copicnephr0ureterect0mywithexcisionofabladder-cufff
5、orrenalpelvicandureteraltumors.MethodsThirtyfivepatients(21womenand14men;meanage,67years;agerange,4982years)withupperurinarytracttumorsunderwentretroperitoneallaparoscopicnephroureterectomywithexcisionofabladdercuff.Ofthe35cases,15hadpelvictumorsand20hadureteraltumors:19caseshadthetumorsonthefightsi
6、deand16ontheleft.Twocaseshadureteraltumorscombinedwithbladdertumors.Onecasehadbilateralureteraltumorsthenconcomitantlyhadbladdertumors.Theneedleelectrodewasusedtocircleroundincisethebladderthoroughly0.5amawayfromtheureterostoma.ThreetrocarsinthewaistweIeusedfordissectingthekidney:andtheureterwasdiss
7、ectedasfardistallydownward.Thenanincisionof59amwascreatedinthelowerabdomentoallowdissectionofthedistalureterandbladdercuffandintactspecimenextraction.ResultsTheoperationwassuccessfulinall35patients.Themeanoperativetimewas3.1h(range,1.56.0h).Themeanestimatedbloodlosswas166ml(range,201600m1).Fourcases
8、receivedbloodtransfusion.Thepatientgactivityrecoveredin2032hafteroperation.Postoperativepathologyshowedtransitionalcellcarcinomain30cases,poorlydifferentiatedadenocarcinomain2(ureter),squamouscellcarcinomain1(ureter),leiomyosarcomain1(ureter),xanthogmnulomat0uspyelonephfitisin1.Duodenalleakageoccurr
9、edin1patientwhohadhad作者单位:100083 北京大学第三医院泌尿外科通信作者:马潞林,Email:pku3 一 ?论着?中华泌尿外科杂志 2006 年 7 月第 27 卷第 7 期 ChinJUrol,July2006,Vol27,No.7dialysis;adrainagecatheterwasplacedonthethirddafteroperation,andthepatientdiedofheartfailureaf-ter2months.Postoperativevesicalirrigationwasperformedtopreventtumorrecurre
10、nce.Themeanhospitalstaywas11d.Duringameanfollow?upof14months(range,132months),1patientdevelopedpelvicme.tastasisandwasalivewiththetumor.Theother33patientssurvivedfreeoftumortodate.Nopatienthadre?currenttransitionalcellcarcinomaofthebladder.ConclusionsOurdatademonstratethatretroperitoneo?scopicnephro
11、ureterectomyforrenalpelvicandureteraltumorshasshorterincisionandmorerapidpostopera?tiverecoverycomparedwithopensurgery.Usingresectoscopetoresecttheterminationofureterallowsmorecompleteexcisionoftheureter.【Keywords】 Kidneypelvis;Carcinoma;Laparoscopy肾输尿管全长加膀胱袖状切除是治疗上泌尿系统移行细胞肿瘤的标准术式,传统手术方法需 2 个切口,腰部切口
12、用于切除肾脏,患侧下腹部切口用于行输尿管及膀胱袖状切除,2 个切口长 4050am.2002 年 11 月至 2005 年 8 月,我们经后腹腔镜行肾输尿管全长及膀胱袖状切除术 35 例,结合开放手术行此手术可减少 1 个切口.现报告如下.对象与方法一,临床资料本组 35 例.男 14 例,女 21 例.年龄 4982岁,平均 67 岁.输尿管肿瘤 20 例,肾盂肿瘤 15 例.右侧 19 例,左侧 16 例.其中输尿管肿瘤合并膀胱肿瘤 2 例,1 例先后发生双侧输尿管肿瘤并膀胱肿瘤.临床表现为肉眼血尿 30 例,反复镜下血尿5 例.IVU 示肿瘤直径 15ClTI.35 例均行 B 超,IV
13、U,CT 或 MRI 检查,5 例行逆行肾盂造影.10 例经输尿管镜,3 例经肾盂镜活检确诊.二,手术方法全麻.先取平卧位,经尿道用针状电极距输尿管口约 0.5am 外环行切至膀胱外,见到脂肪组织;然后改健侧卧位.于第 12 肋下缘 2am 骶棘肌外侧交界处横行切开约 1.52.0am,手指钝性分离至腰背筋膜,此筋膜较韧,用中弯钳穿透并分开腰背筋膜.其下为腹膜后脂肪,手指进入脂肪层时有明显空虚感,于腰背筋膜下与腹膜后脂肪间分离出一腔隙,插入自制的水囊扩张器,注水 300400ml,持续35min 后放水,插入 12mm 套管,注入 CO,后腹腔内气压保持在 1015amH:0(1amH:0=0
14、.098kPa),插入光镜,直视下插入 10mm 套管,位置一般选在髂嵴上缘或髂前上棘内上方 2am 左右,第 3 个穿孔位置在腋前线与肋弓下 2am 交界处,套管针用5mm.游离肾时,双手分别持分离钳和超声刀,于腰大肌与肾脂肪囊外游离肾背侧,然后在肾中部与腰大肌间分离即可找到肾动脉,切断动脉,游离静脉约 23am 切断.前 l0 例用直线切割器处理肾动静脉,后用带锁的塑料夹处理肾动静脉,近心端置2 个夹子,远心端置 1 个,中间剪断.脂肪囊外游离肾上极,腹侧及下极,保留肾上腺,顺输尿管向下游离约 10am,保留肾脏在后腹腔内.手术床向后倾斜,患者呈后倾斜 45.,麦氏切口偏下方切开一长约57
15、am 切口,向前推开腹膜,与切除肾的后腹腔打通,将肾取出,顺输尿管向下游离至膀胱,牵拉输尿管,袖状切除部分膀胱,5-0 肠线 8 字缝合膀胱 23针或不缝合.生理盐水冲洗切口,预防种植性转移.切口内放置乳胶引流管,分层缝合切口,标本送病理.术后常规给予丝裂霉素,吡柔比星,表阿霉素等膀胱灌注化疗以防止肿瘤复发.结果35 例患者手术顺利.手术时间 1.56.0h,平均 3.1h.出血量 201600ml,平均 166ml,4 例需输血.术后 2032h 下床活动,平均 28h.病理报告为移行细胞癌 30 例,输尿管低分化腺癌 2 例,输尿管鳞状细胞癌 1 例,输尿管平滑肌肉瘤 1 例,黄色肉芽肿性
16、肾盂肾炎 1 例.30 例移行细胞癌病理分级:I 级 3 例,I 级 3 例, 级 15 例,级4 例,级 4 例,一级 1 例.1 例术前为尿毒症透析患者,术后并发十二指肠漏,术后第 3 天放置引流管引流十二指肠漏出液,术后 2 个月死于心力衰竭.住院时间 760d,平均 11d.术后 3,6,12 个月行 B 超(肾区,膀胱和肝胆脾胰),膀胱镜,血,尿常规和肝肾功能检查,此后每年复查 1 次.34 例术后随访 132 个月,平均 14 个月,无瘤生存者 33例,1 例 3 个月后发现盆腔转移,现带瘤存活.讨论1996 年 Chung 等报道了手辅助下腹腔镜治疗肾盂肿瘤:腹腔镜下行肾切除,同
17、侧下腹部做一弧中华泌尿外科杂志 2006 年 7 月第 27 卷第 7 期 ChinJUrol,July2006,Vol27,No.7形切口取出标本,向下切除下段输尿管及膀胱袖状切除.我们引用这种思路加以改进,未用手辅助,而是经尿道用针状电极离输尿管口约 0.5cm 环行切至膀胱外,于后腹腔镜下直接行肾根治性切除,然后在下腹部切一 59cm 切口,将腹膜向前游离显露输尿管,向上游离与切肾的后腹腔相通,取出肾脏,同时利用此切口切除下段输尿管及部分膀胱.省去手辅助器材,节省费用.传统肾盂癌手术需 2 个切口,切口长,术后疼痛较重,因切口大,出血,渗血多.本术式出血少,创伤减少,疼痛减轻,患者术后第
18、2 天即可下地活动.根治性肾切除术:我们做第 1 例肾盂癌手术时,于肾与脂肪囊间游离,粘连较重,切除较困难,考虑由于肿瘤刺激引起周围炎症,占位病变引起肾盏积水感染导致脂肪组织与肾表面粘连.此后我们采取脂肪囊外游离肾脏,解剖层次清晰,无粘连或粘连较轻,更容易切除.因为肾盂肿瘤或输尿管上段肿瘤常与周围组织粘连较重,因此应注意解剖层次,以免误伤内侧的十二指肠和腔静脉.输尿管末端处理:Yoshino 等报道腹腔镜下游离输尿管至膀胱壁段,再用直线切割器切除输尿管末端同时闭合膀胱,此法耗时长,平均 4.8h,另外金属异物在膀胱内有形成结石的可能.本组前 8 例先用腹腔镜切肾,输尿管向下游离至盆部,然后于下
19、腹部做小切口,取出肾脏,顺输尿管向下游离,切除输尿管末端和膀胱袖状切除.我们仔细检查末端,有 3 例未发现输尿管口.此后我们先经尿道环形切除患侧输尿管口,然后用腹腔镜切除肾,于下腹部做一小切口,取出肾脏,顺输尿管向下游离,切除输尿管末端.我们认为后一种方法切除输尿管末端更为彻底.本组 1 例术后病理为黄色肉芽肿性肾盂肾炎,术前误诊为肾盂癌.患者术前 CT 与 B 超示肾实质变薄,肾盂肾盏至输尿管上段实性占位性病变,界清,致肾盏扩张,IVU 显示肾盂充盈缺损.手术标本可见肾盂肾盏至输尿管连接部内充满黄色纤维脂肪样肿物,伴大量灰白黏稠液体,少量出血,未见明显坏死,轻轻剥离肿物后可完整从肾盂,肾盏内
20、取出.本组发生十二指肠漏 1 例.后腹腔镜行肾切除时十二指肠损伤比较少见且不易被发现,十二指肠降部位于腹膜后肾门处,当肿瘤广泛粘连,游离肾腹侧组织过多,或在处理右侧肾蒂时分离过深容易发生十二指肠损伤.外伤性十二指肠损伤诊断处理困难,死亡率为 11%39% ,若术中损伤能及时发现,裂口较小者应立即修补缝合,用大网膜覆盖,旁边留置引流,术后持续胃肠减压;若裂口难以修补,应置管造瘘,丝线荷包缝合固定,造瘘旁留置腹腔引流.如术中漏诊,术后出现十二指肠漏才发现,则预后较差,处理以保守治疗,营养支持,通畅引流为主,瘘口多能自行愈合,本例经保守治疗后治愈.若瘘口经久不愈,可手术探查,但效果不满意.总结本例教
21、训,我们体会:术前应仔细阅读影像资料,注意肾血管的分支及异位血管;术中精细操作,游离肾脏时尽量按解剖层次进行,特别是游离肾下极腹侧时,应避免对深部组织的过度游离;在处理肾门血管周围组织时,超声刀夹持组织不宜过多,遇到出血时,不可盲目电灼,避免超声刀的空洞化效应.早期发现十二指肠损伤和及时合理的处理是降低十二指肠损伤死亡率的关键,操作技术的熟练对预防不必要的损伤至关重要.本组资料显示用后腹腔镜治疗肾盂和输尿管肿瘤,切口长度明显小于开放手术,术后恢复快.用电切镜环状切除输尿管末端,输尿管切除更完整.参考文献1YoshinoY,OnoY,HattoriR,eta1.Retroperitoneosco
22、picnephroure-terectomyfortransitionalcellcarcinomaoftherenalpelvisandureter:Nagoyaexperience.Urology,2003,61:533-538.2ChungHJ,ChiuAW,ChenKK,eta1.Retroperitoneoscopy-assistednephroureterectomyforthemanagementofuppertracturothelialcanc-er.MinInvTher,1996,5:26669.3 马潞林,黄毅,侯小飞,等.后腹腔镜根治性肾癌切除术.中华泌尿外科杂志,20
23、05,26:157-159.4 马潞林,赵磊,罗康平,等.肾移植术后并发自体泌尿系移行细胞癌 9 例的诊治体会.中华器官移植杂志,2006,27:14-15.5ShalhavAL,DunnMD,PortisAJ,eta1.Laparoscopicnephroureterec-tomyforuppertracttransitionalcellcancer:theWashingtonUniversityexperience.JUrol,2000,163:1100-1104.6SalomonL,HoznekA,CiccoA,eta1.Retr.peritoneo8copicnephroure-ter
24、ectomyforrenalpelvictumorswithasingleiliacincision.JUrol,1999,161:541-544.7KawauchiA,FujitoA,UkimuraO,eta1.Handassistedretroperitoneo-scopicnephroureterectomy:comparisonwiththeopenprocedure.JUrol,2003,169:890-894.8MatsuiY,OharaH,IchiokaK,eta1.Retr.peritoneo8c.py?assistedtotalnphroureterectomyforupperurinarytracttransitionalcellcarcinoma.Urology,2002,60:1010-1015.9BlocksomJM,TyburskiJG,SohnRL,eta1.Prognosticdeterminantsinduodenalinjuries.AmSurg,2004,70:248-255.(收稿日期:2005-10.26)(本文编辑: 张玲媛)
