1、特种设备使用变更申请表 使用单位名称： 设备名称 使用地点 使用证号 注册代码 变更项目 有关说明 安全状况 变化 改变用途： 改变介质： 改变使用参数： 安全等级变化： 停用 停用原因： 预计停用时间： 设备封存情况： 移装 新安装地点： 过户 拟过户单位： 报废 重新启用 停用时间： 启用时间： 重新检验情况： 提 交 的 有 关 资 料 使用证 检验报告 注册表 其他资料 使用单位意 见 ( 章 ) 经办人： 年 月 日 登记机构意 见 ( 章 ) 经办人： 年 月 日 注：多台设备可另加附页 特种设备定期检验申请表 我单位 台在用特种设备的检验有效期将于 年 月 日届满，根 据特种设备
2、安全法第四十条的规定，现申报进行定期检验。 特种设备定期检验计划明细表（共 页） 序 号 设备名称 单位内 部 编号 注册代码 检验有 效期 计划检验日期 填报人： 联系电话： 单位地址： 邮政编码： * 公司（公章） 年 月 日 * 公司特种设备安全管理台账 单位名称： 地址： 安全管理部门： 安全管理人员： 特种设备：锅炉 台，压力容器 个，场（厂）内专用机动车辆 辆，起重机械 台，电梯 台，压力管道 个 单元、 条、 m 。 序 号 设备注册 代码 使用证 编号 设备 名称 型 号 单 位 内 部 编 号 制造 单位 名称 使 用 状 态 设 备 地 点 出厂 编号 检验单 位 检验日
3、期 / 下次 检验日 期 安全管 理 人 员 档案 号 填表人： _ 填表时间： _ 共 页 第 页 * 公司特种设备作业人员管理台账 单位名称： 安全管理部门： 安全管理人员： 序 号 姓名 性 别 身份证号 所在车间 资格证号 持证项目 有效期 复审记录 填表人： _ 填表时间： _共 页，第 页 安全阀管理台账 单位名称： 安全管理部门： 安全管理人员： 序 号 名称 制造 单位 出厂 编号 规格 型号 公称 压力 安装 位置 安装 位置 最高 工作 压力 整 定 压 力 校验 单位 校验 日期 校验 报告编 号 下次校 验日期 使用状态 填表人： _ 填表时间： _共 页，第 页 特种
4、设备安全技术档案 单位名称： 设备名称： 设备型号： 注册代码： 档案建立日期： 归档号： 建档人： 目 录 序号 文 件 名 称 页码 1 随机资料（由设备制造方和安装方提供） 2 特种设备注册登记表和使用证料（质监局办理） 3 特种设备定期检验记录（附表 1） 4 检验合格报告（特种设备监督检验所出具） 5 日常使用状况记录（企业根据设备情况自行制定） 6 安全附件（包括特种设备上的安全阀、压力表、电梯限速器、力矩限制器等）定期检验记录（附表 2） 7 安全附件校验、检验报告 8 保养维修记录（附表 3，电梯的日常维保记录由维保单位提供，使用单位保存维保记录） 9 设备运行故障和事故记录（
5、附表 4） 特种设备定期检验记录 设备注册代码 使用证 编号 设备名 称（型 号） 出厂编 号 单位 内部 编号 投用日期 安装地址 使用状态 定 期 检 验 记 录 检验日期 下次检验日 期 检验情况记录 检验报告编 号 检验结 论 检验单位 检验员 备注 安全附件定期检验记录 安全附件名称 型号 出厂编号 所属特种设备名 称（型号） 所属特种 设备出厂 编号 安全附件安装位 置 使用状态 定 期 检 验 记 录 检验日期 下次检 验日期 检验情况记录 检（校）验报 告 编号 检验结论 检验单位 检验 员 备注 特种设备保养维修记录 设备名称（型号）： 所在地点： 保养日期 保养维修内容 维
6、修单位 维修人员 设备管理人员 特种设备运行故障和事故记录 设备注 册代码 使用 证编 号 设备名 称（型 号） 出厂 编号 单位内 部编号 投用 日期 安装地址 使用状 态 日 期 故障 / 事故记录 记录 人 备注 * 公司特种设备安全自行检查表（ 月份） 安全检查时间： 年 月 日 月 日 序 号 检查项 目 检查记录 存在问题 （可另附 页） 1 使用登 记 在用设备数量 台，已办理使用登记 台，未登记设备 台。 2 定期检 验 在检验有效期内数量 台，超期未检数量 台 3 作业人 员 持证人员是否满足要求： 是 否； 未持证上岗人数 人 4 安全教 育 是否定期对本单位职工进行安全培
7、训教育： 是 否 5 管理机 构及人 员 安全管理机构是： 。 安全管理人员： 专职 人， 兼职 人。 持证 人。 6 安全技 术档案 情况 是否逐台建档：是 否；是否专人管理： 是 否； 档案是否完善：是 否 7 维护保 养 按规定维护保养 未按规定维护保养 8 安全管 理责任 制度 安全管理制度是否建立：已制定 未制 定；是否 建立特种设备使用安全管理责任体 系和岗位安全责任制： 是 否 9 操作规 程 特种设备操作规程是否上墙悬挂：是 否， 10 应急预 案及演 练 是否编制了可行的应急预案： 是 否； 救 援装备是否齐全： 齐全 不齐全； 是否进 行救援演练并有记录：是 否 11 安全
8、附 件及安 全保护 装置 是否能够安全使用： 是 否； 锅炉压力容 器安全阀、压力表等是否有有效的检定证书 或标记： 是 否； 相关保护装置和报警装 置良好：是 否。 12 现场运 行 设备运行（水位、压力、温度、载荷）是否 在许可范围内： 是 否； 是否及时真是填 写运行记录：是 否。 13 隐患治 理 对设备定期检验、自行检查、操作保养中发 现的问题以及政府有关部门检查中提出的问 题是否全部按规定完成了整改： 是 否。 14 其他检 查情况 说明 发现问题的 整改计划和 措施 （可附材 料） 特种设备安全管理 负责人签名： 检查人员签名： 特种设备隐患管理台账 单位名称： 安全管理部门： 安全管理人员： 序号 隐患名称及描述 来 源 登记时间 整改措施及 整改时限 整改 责任人 处理情况 确认人 /时间 备注 特种设备运行故障和事故记录 单位名称： 管理部门： 设备名称 内部编号 使用证号 注册代码 故障 （事故） 性质及经过 故障 （事故） 原因 管理人员 记录日期 特种设备运行故障和事故记录汇总表 单位名称： 管理部门： 安全管理人员： 序 号 日期 设备 名称 型号 出厂编 号 内 部 编 号 设备注册代码 故障 / 事故记录 记录人
