1、水、电解质、酸碱平衡失衡,学习目标,掌握： 复述等渗性缺水、低渗性缺水、高渗性缺水、水中毒、低钾血症、高钾血症、代谢性酸中毒、代谢性碱中毒、呼吸性酸中毒、呼吸性碱中毒的概念 列举等渗性缺水、低渗性缺水、高渗性缺水、水中毒、低钾血症、高钾血症、代谢性酸中毒、代谢性碱中毒、呼吸性酸中毒、呼吸性碱中毒的病因,学习目标,熟悉： 比较等渗性缺水、低渗性缺水、高渗性缺水、水中毒的临床表现和处理原则 比较低钾血症和高钾血症的临床表现和处理原则 比较代谢性酸中毒、代谢性碱中毒、呼吸性酸中毒、呼吸性碱中毒的临床表现和处理原则,学习目标,运用： 运用相关知识，识别外科常见水、电解质和酸碱平衡失调 运用护理程序，为
2、水、电解质和酸碱平衡失调病人制定护理计划,主要内容,概述 水和钠代谢紊乱 其他电解质代谢异常 酸碱平衡失调,一、体液组成及分布,1.体液的主要成分：水、电解质。 2.男性体液量占体重的60% 女性体液量占体重的55% 3.体液可分为组织内液和组织外液。,一、体液组成及分布,概 述,有和无功能性组织液,组织间中仅有缓慢交换和取得平衡的能力的一小部分细胞外液。在维持体液平衡方面的作用很小，称为无功能性细胞外液。如脑脊液、关节液、消化液、炎症渗液等。,有功能性组织液,微循环示意图,二、水与电解质平衡及调节,水平衡,二、水与电解质平衡及调节,电解质平衡 细胞外液主要离子：Na+、CL-、HCO3- 细
3、胞内液主要离子：K+ 、Mg2+ 、 HPO42 - Na+代谢-主要经尿液排出，可经汗液，血清钠浓度135145mmol/L （142mmol/L ）.日需量59g，多吃多排，少吃少排，不吃不排；维持神经肌肉兴奋性。 K+80%经肾排出，血清钾3.55.5mmol/L ，多吃多排，少吃少排，不吃也排； K+功能参与细胞代谢维持细胞内液的渗透压及酸碱平衡维持肌肉（骨骼肌、平滑肌、心肌）兴奋性。,二、水与电解质平衡及调节,电解质平衡 细胞外液主要离子：Na+、CL-、HCO3- 细胞内液主要离子：K+ 、Mg2+ 、 HPO42 - CL- （103mmol/L ）和HCO3-的平衡 生理盐水（
4、0.9% NaCL ）是否绝对生理？ 高氯性代谢性酸中毒,二、水与电解质平衡及调节,体液平衡的调节系统 渗透压的有关概念 下丘脑垂体后叶抗利尿激素系统（通过水分缺失的刺激来调节渗透压） 肾素血管紧张素 醛固酮系统 （简称RAAS，通过循环血量的改变调节血容量）。,三、酸碱平衡及调节,正常pH7.357.45,呼出CO2 （挥发酸）,Na+-H+ HCO-3重吸收 NH3+H+=NH4+排出 尿的有机酸排H+,分母的调节:通过肺,分子的调节:通过肾,概 述,水和钠代谢紊乱,等渗性缺水 低渗性缺水 高渗性缺水 水中毒,水和钠代谢紊乱,一、等渗性缺水 外科病人最易发生 水、钠成比例丧失；血清钠和细胞
5、外液渗透压保持于正常范围；因可造成细胞外液量（包括循环血量）迅速减少，又称急性缺水或混合性缺水,水和钠代谢紊乱,一、等渗性缺水 (1)病因 消化液的急性丧失。 体液丧失，如急性腹膜炎、肠梗阻、大面积烧伤早期等（第三间隙失水） (2)病理生理 细胞外液的减少刺激肾脏入球小动脉壁压力感受器；肾素-血管紧张素-醛固酮系统兴奋,等渗性缺水体液改变示意图,细胞外失水,细胞内脱水,水和钠代谢紊乱,一、等渗性缺水 临床表现 缺钠症状：恶心、厌食、乏力,缺水症状,不感觉 口渴,眼窝 凹陷,尿 少,口唇 干,皮肤弹性低,水和钠代谢紊乱,一、等渗性缺水 临床表现,程 度,体液丧失达体重5% 血容量不足表现,体液丧
6、失达体重6%7% 休克表现明显,体液丧失达体重2-3% 仅有缺水缺钠表现,水和钠代谢紊乱,一、等渗性缺水 辅助检查 红细胞计数、血红蛋白和血细胞比容均明显增高（血液浓缩） 血清Na+、Cl-等含量一般无明显变化 尿比重增高 CVP是监测血容量最准确的指标。,水和钠代谢紊乱,一、等渗性缺水 治疗 处理病因，防止水、钠继续丧失。一般选用等渗生理盐水或平衡盐溶液尽快补充血容量 注意:大量补充等渗盐水时 易引起高氯性酸中毒,一、等渗性缺水 实施液体疗法：遵循定量、定性和定时原则 定量：包括生理需要量、已经损失量和继续损失量3部分 定性：等渗性缺水时应补充等渗盐溶液 定时：第一个8小时补充总量的1/2，
7、剩余 1/2总量在后18个小时内均匀输入,水和钠代谢紊乱,水和钠代谢紊乱,二、低渗性缺水 定义 水、钠同时丢失，但失钠多于失水 血清钠135mmol/L，细胞外液呈低渗状态,水和钠代谢紊乱,二、低渗性缺水 病因 消化液持续性丢失致钠盐丢失过多 大创面的慢性渗液 治疗性原因,水和钠代谢紊乱,二、低渗性缺水 病理生理 抗利尿激素分泌减少-尿量增加 血容量减少-肾素-血管紧张素-醛固酮兴奋-远曲小管对Na+和水的重吸收增加-尿少 血容量减少-垂体抗利尿素增加-尿少 血容量明显下降-休克,水和钠代谢紊乱,二、低渗性缺水 病理生理 特点一：尿量先多后少。 特点二：周围循环衰竭出现较早。 特点三：细胞外液
8、三重失水。 疾病本身失水；水向细胞内转移；ADH下降，水向体外排除。,低渗性缺水体液改变示意图,细胞外失水 明显,细胞水肿,二、低渗性缺水,临 床 表 现,细胞外液减少所致血容量下降 是本型的主要特点 病人一般无口渴,水和钠代谢紊乱,二、低渗性缺水,临 床 表 现,轻： Na+ 135mmol/L疲乏、头晕、手足麻木；尿量增多，尿中Na+减少,中： Na+ 130mmol/L恶心、呕吐、脉搏细速、视物模糊、血压下降、脉压差变小、浅静脉瘪陷、站立性晕倒；尿量减少，尿中几乎不含Na+和Cl,重： Na+ 120mmol/L 神志不清，木僵；昏迷或四肢痉挛性抽搐，腱反射减弱或消失,水和钠代谢紊乱,水
9、和钠代谢紊乱,二、低渗性缺水 辅助检查 红细胞计数、血红蛋白量、血细胞比容及血尿素氮值均增高 血清钠135mmol/L 尿比重1.010，尿Na+、Cl-明显减少,水和钠代谢紊乱,二、低渗性缺水 治疗 积极治疗原发病 静脉输注高渗盐水或含盐溶液 轻、中度缺钠病人，般补充5葡萄糖盐溶液 重度缺钠病人，先输晶体溶液，后输胶体溶液;先恢复血容量，后纠正渗透压。,水和钠代谢紊乱,三、高渗性缺水 定义 水、钠同时缺失，但缺水多于缺钠 血清钠高于正常范围，细胞外液呈高渗状态，150 病因 水分不足摄入 水分丧失过多,水和钠代谢紊乱,三、高渗性缺水,下丘脑口渴中枢兴奋-口渴-饮水,细胞外高渗-抗利尿激素升高
10、-少尿,血容量减少-肾素-血管紧张素-醛固酮 -钠水重吸收-少尿,细胞外高渗-细胞内水外移,病理生理,水和钠代谢紊乱,三、高渗性缺水,特点一：口渴-饮水,特点三：脑细胞萎缩，脑功能障碍明显,病理生理,特点二：细胞内液双重缺水。疾病本身缺水；细胞内液向细胞外转移。,高渗性缺水体液改变示意图,细胞外失水不明显,细胞内脱水显著,水和钠代谢紊乱,三、高渗性缺水,临床表现,轻度 缺水量占体重2%4%，主诉口渴,中度 4%6%，极度口渴，烦躁，皮肤 弹性差、尿少、比重增高等,重度 6%，除上述症状外出现脑功能 障碍的表现，如谵妄、昏迷,水和钠代谢紊乱,三、高渗性缺水 辅助检查 红细胞计数、血红蛋白量、血细
11、胞比容均轻度升高 血清钠150mmol/L 尿比重增高,水和钠代谢紊乱,三、高渗性缺水 治疗 尽早去除病因，防止体液继续丢失 鼓励病人饮水 无法口服者经静脉输入5%葡萄糖溶液或0.45%低渗盐水 补水量公式：,钾的代谢紊乱,一、低钾血症 定义 血清钾浓度低于3.5mmol/L 病因 钾摄入不足 钾丧失过多：是低血钾最主要的病因 体内分布异常,钾的代谢紊乱,一、低钾血症 临床表现 肌无力为最早的临床表现（骨骼肌抑制） 消化道功能障碍（平滑肌抑制） 心脏功能异常（心肌兴奋，心动过速） 中枢抑制 代谢性碱中毒 （反常性酸性尿）,钾的代谢紊乱,一、低钾血症 辅助检查 血清钾 心电图检查 早期：T波降低
12、、变平或倒置 晚期：ST段下降、QT间期延长、出现U波（具有相对专一性）,钾的代谢紊乱,一、低钾血症 补钾原则 首选口服补钾 临床常用10%氯化钾经静脉补给 四不一禁： 补钾不过早：见尿补钾 浓度不过高：钾浓度不宜超过40mmol/L 速度不过快：速度不宜超过20mmol/h 总量不过多：每日补钾36g 严禁静脉推注,钾的代谢紊乱,二、高钾血症 定义 血清钾浓度高于5.5mmol/L 病因 钾排出减少 输入过多 细胞内外钾分布异常,钾的代谢紊乱,二、高钾血症,骨骼肌早期兴奋，晚期抑制； 心肌抑制。,临床表现,血清钾5.5 mmol/L 心电图早期:T波高尖、QT间期延长、随后 出现QRS升高、
13、QR间期延长,辅助检查,二、高钾血症 处理原则 病因治疗 禁钾：药物、溶液、食物 降低血清钾浓度 对抗心律失常 阳离子交换树脂、透析,促进K+转移入细胞内,促使K+排泄,钾的代谢紊乱,酸碱平衡失调,酸碱平衡失调,一、代谢性酸中毒 定义 指体内酸性物质积聚或产生过多，或 HCO3-丢失过多 临床最常见,H+排出减少,病 因,酸性物质产生过多,碱性物质丢失过多,酸性物质摄入过多,酸碱平衡失调,一、代谢性酸中毒,呼吸系统,临 床 表 现,中枢神经系统,神经肌肉系统,其他,呼吸深快为最突出表现，呼出气体 有酮味,面色潮红、心率加快、血压偏低、心律不齐,酸碱平衡失调,一、代谢性酸中毒 辅助检查 血浆pH
14、7.35 血浆HCO3降低 PaCO2正常,酸碱平衡失调,一、代谢性酸中毒 治疗原则 积极处理原发病、消除诱因 重症：补液的同时需应用碱剂治疗。常用 碱剂为5碳酸氢钠溶液,酸碱平衡失调,二、代谢性碱中毒 定义 体内H+丢失或HCO3增多所致,病因,胃液丧失过多,碱性物质摄入过多,低钾血症,利尿剂的使用,酸碱平衡失调,二、代谢性碱中毒 临床表现 轻者常无明显表现，有时可有呼吸变浅、变慢 治疗原则 治疗原发病、解除病因 碱中毒者多伴有低钾，尿量大于40ml/h后，补钾,酸碱平衡失调,三、呼吸性酸中毒 定义 肺泡通气及换气功能减弱，不能充分排出体内生成的CO2，致血液中PaCO2增高引起的高碳酸血症
15、,病因,呼吸中枢抑制,胸廓活动受限,呼吸道阻塞,呼吸道阻塞或肺部疾病,呼吸机管理不当,酸碱平衡失调,三、呼吸性酸中毒 临床表现 胸闷、气促、呼吸困难、紫绀、头痛、躁动不安等 重者可伴血压下降、谵妄、昏迷等 血浆pH降低、PaCO2增高，血浆HCO3可正常,酸碱平衡失调,三、呼吸性酸中毒 处理原则,治疗原发病,保持呼吸道通畅,改善通气功能,酸碱平衡失调,四、呼吸性碱中毒 定义 肺泡通气过度，体内CO2排出过多致PaCO2降 低而引起的低碳酸血症 病因 凡引起过度通气的因素均可导致呼吸性碱中毒,酸碱平衡失调,四、呼吸性碱中毒 临床表现 多数病人有呼吸急促表现 眩晕、手足麻木、肌震颤、手足抽搐等 处理原则 积极治疗原发病的同时对症治疗 可用纸袋罩住口鼻呼吸或让病人吸入含有5%CO2的氧气,体液失衡的治疗,液体总量生理需要量 盐水500-1000，其余葡萄糖。累及损失量 继续损失量 液体种类 补液方法 20字原则,Thank you!,
