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小天使基金造血干细胞移植资助申请表.docx

上传人:HR专家 文档编号:11804156 上传时间:2021-01-17 格式:DOCX 页数:3 大小:70.21KB
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最新 料推荐小天使基金造血干细胞移植资助申请表申请人姓名(拟)手术时间是否获得过资助造血干细胞移植就诊医院意见造血干细胞配型报告省级红十字会审批意见身份证号申请时间(拟)手术医院费用预算是否获得“小天使基金”资助:是 ,获得资助金额 万元,获得资助时间 : 年; 否。(说明: 1. 对已完成移植手术的申请人,需注明入仓、出仓时间;2. 对等待进行移植手术的申请人,请说明建议移植时间、费用预算等)主治医生(签名):(医院盖章)年月日( 请附后 )(盖章)年月日中国红基会审批意见(盖章)年月日1最新 料推荐2

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