1、后鞘-腹膜复合瓣游离移植再造半舌的初步报告中华整形外科杂志 2004 年 7 月第 20 卷第 4 期ChinJPlastSurg,July.2004Vo1.20No.4应用腹直肌一后鞘一腹膜复合瓣游离移植再造半舌的初步报告张金明廖贵清【摘要】目的探讨应用腹直肌一后鞘一腹膜复合瓣修复舌癌术后半舌缺损的可行性.方法采用带腹壁下动,静脉,胸神经的腹直肌一后鞘一腹膜复合瓣转移修复半舌缺损,将腹直肌与舌内肌缝合,后稍.腹膜与舌黏膜缝合,腹壁下动,静脉与颈部血管吻合,胸神经与舌下神经吻合.结果临床应用于 2 例因舌癌行半舌切除的患者,转移之复合组织瓣均成活,再造外形良好.供瓣区愈合,瘢痕小.结论该复合组
2、织瓣用于舌再造,具有损伤小,外形好,有可能恢复神经支配的优点.【关键词】腹直肌一后鞘一腹膜复合瓣舌癌舌再造Therectusabdominismusculoperitonealcompositeflapfortonguereconstructionfollowingextensiveresectionofcancer:areportof2casesZHANGJin-ruing,LIAOGui-qing.DepartmentofPlasticandReconstructiveSurgery,TheSecondaffiliatedHospital,SunYat-senUniversity,Guan
3、gzhou510120,China【Abstract】ObjectiveToexplorethepossibilityoftonguereconstructionfollowingcancerresectionbyarectusabdominismusculoperitonealcompositeflap.MethodsHalftonguedefectwasreconstructedusingtherectusabdominismuscuoperitoneacompositefreeflapin2patients.ResultsThepostoperativeperiodwasuneventf
4、ulandcompletesurvivaloftheflapwasoccurredinthe2cases.Thereconstructedtongueshowedexcellentcolormatchandnaturalshape.ConclusionsTherectusabdominismusculoperitonealcompositeflapcanbeusedfortonguedefectreconstruction,especiallywhenthedefectwasnotmorethanhalfofthetongue.【Keywords】 Tonguereconstruction;R
5、ectusabdominismusculoperitonealcompositefreeflap;Tonguecancer对舌癌行半舌切除后产生的明显畸形,目前常用游离前臂皮瓣进行修复,但该皮瓣继发创伤大,供瓣区常需要植皮,而且以牺牲前臂 l 条主要动脉为代价是其缺点.2002 年 11 月以来,我们应用腹直肌一后鞋一腹膜游离复合瓣再造颈段食管 3 例,获得良好疗效.2003 年 6 月以来,我们应用此复合瓣进行半舌再造 2 例,亦取得良好疗效.1 应用解剖双侧腹直肌对称性起于耻骨结节,上行止于第57 肋软骨,长度平均 26em,中点宽度 8cm,收缩时使脊柱前屈和紧张腹壁,接受腹壁上动脉及腹
6、壁下动脉的血供.腹壁下动脉从腹股沟韧带上方自髂外动脉分出,两条静脉与其伴行,向内上行走,于弓状缘处从腹直肌外缘进入腹直肌,走行于腹直肌与后鞘之间,上行至脐部成终末支,与从腹直肌上端来作者单位:510120 广州,中山大学第二附属医院整形外科 (张金明);中山大学附属光华口腔医院颌面外科(廖贵清)?论着?的腹壁上动脉的终末支在脐周形成广泛的交通支.Winters 等一对腹膜的营养血管进行解剖学研究发现腹壁下动脉在进入腹直肌前还发出分支,于弓状缘下方进入腹直肌后鞘后方,走行于腹膜的前方,营养腹膜,面积 20ClTI15cm 大小.腹直肌受第 712 胸神经支配,在腹部走行于腹内斜肌和腹横肌之间,然
7、后于腹直肌外 1/3 的后方进入腹直肌.腹直肌一后鞘一腹膜复合瓣以腹壁下动,静脉,胸神经为血管神经蒂.2 手术方法手术由颌面外科与整形外科学组分别同时进行完成.2.1 肿瘤切除:彻底切除肿瘤病灶,解剖颈部受区血管及舌下神经备用.2.2 腹直肌一后鞘.腹膜复合瓣的切取:经下腹壁旁正中切口,切开皮肤,皮下组织及腹直肌前鞘,将前鞘与腹直肌剥离,显露腹直肌,于腹直肌外后方,后中华整彤卅科朵忠 2O 毗年 7 月第 20 卷第 4 期 lhinJl 雌 LsJuly.24oiNo4鞘的表面找到支配腹直肌的胸神经.于腹内斜肌的深面,腹横肌的浅丽将其向外上方解剖.长度约 57cm,解剖 23 条备用.此时根
8、据舌缺损的大小,于半环线以上腹直肌外侧份设计需要切取的腹直肌瓣大小,先离断腹直肌上端.然后离断腹直肌上端与外侧的后鞘与腹膜,将腹直肌后鞘睃膜复合瓣向内侧掀起.此时可根据需要确定切取的腹直肌和腹膜的大小,于腹直肌内侧绿纵行剪开腹直肌后鞲和腹膜然后逆行将腹直肌一后鞘一腹膜复合瓣从上向下掀起,保护好暖壁下动,静脉,离断腹直肌 F 端,将血管蒂游离到髂外动脉,暂不断蒂备用.23 舌再造:受区血管准备妥善后.断蒂,根据舌缺损的形状,将复合瓣进行修剪塑形,移植u 腔,通过剥离的醛道将腹壁下动,静脉与胸神经引出至颈部,将睃直肌一后鞘.腹膜复合瓣与舌缺损面大致缝合固定数针后,将腹壁下动脉与甲状腺上动脉或面动脉
9、吻台,静脉与颈外静脉或面前静脉吻合,胸神经与舌下种经吻台一血运建立后,将腹直肌与舌内肌缝合.后鞘一腹膜与舌黏膜缝合,缝合口底及预部切口供区将腹内斜肌与腹直肌缝台,腹外斜肌腱膜与腹直肌前鞘缝合,直接拉拢对合皮肤,关闭切口3 临床资料男性患者 2 例,年龄分别为 48 岁和 SO 岁?均为左侧舌癌,肿瘤印除后造成半侧舌缺损,术后再造舌外形良好,无臃肿溃烂一术后 2 个月复查时腹膜面已完全黏膜化例 1 患者男,48 岁.左舌缘溃烂不愈半年余院.检查:左舌缘可见一大,J,约 4(-mx3TJ1 溃疡,边缘隆起,基底部浸润.侵犯肌层,舌活动受限左颉下扪及一大小约 1cm 淋巴结,粘连,质中,有压痛颏下,
10、右侧颁下各可扪及一肿大淋巴结,各约0.9m,活动可,无压痛,诊断为左舌鳞癌.在全麻下行左舌预联合根治术+左舌骨 t 淋巴清扫+ 腹直肌一后鞘一腹膜复台瓣吻合血管的转移修复术,术后复台瓣成活,再造舌外形良好,痊愈出院(图 l,2)例 2 患者男,48 岁左舌缘溃烂,疼痛 4 个月余入院检杳:左舌缘,舌腹中后 l,3 各有一大小约2.5m20Clnxl0(2111 肿物,表面溃烂.边缘隆起无渗血渗液,浸澜肌层,质硬,无压痛.边界尚清楚.运动尚可,左颌下区可扪及一大小约 1.0cm0.6cm0.6Cnl 淋巴结.界限清楚,表面光滑无压痛.右胸锁乳突肌上 1/3 处前缘可扪及 2 个大小约0.8cm0
11、.6cmx0.6crn 淋巴结,界限清楚,诊断:囤 l 左半舌缺损圈 2 术 21,月随琦Fig1knhenlitmguedmFig2Tworonthsafter0盯 mi0n左舌缘高分化鳞癌.在全麻下行左舌颈联合根治术+腹直肌一后鞘一腹膜复合瓣转移半舌缺损修复术.术后组织瓣成活,再造舌外形良好;4 讨论对半舌切除后产生明显的畸形,舌再造的目的是为了保存残存舌的运动功能,恢复舌的外形和体积,有助于吞咽,咀嚼和发音.也有助于患者的心理健康目前常用的方法是采用前臂游离皮瓣修复,主要是因为前臂皮瓣薄,柔软,易塑形,而且血管蒂长,口径粗,但前臂皮瓣继发创伤大,供瓣区常需植皮.且需牺牲前臂一条主要动脉是
12、缺点Yamamoto 等应用腹直肌皮瓣进行舌再造,术中解剖出腹直肌的支配神经第 lO 肋间神经.将其与舌下神经吻合,术后发现有良好的运动功能恢复但腹直肌皮瓣在进行半舌再造时体积太大且厚,尤其是在肥胖患者,因此我们设想不用腹直肌表面的皮肤,而是采用腹直肌深面的腹膜作为再造舌的黏膜面,关键的问题是腹膜能否黏膜化.我们曾应用腹直肌后鞘一腹膜复合瓣游离再造颈段食管,以腹膜面作为再造食管的黏膜面.获得成功.相关的文献报道:Sadove 等以腹直肌.腹膜一复台瓣修复猪膀胱缺损,观察 20 周,腹膜为膀胱黏膜上皮覆盖:Dadoukis 等用带蒂腹横肌.腹膜肌瓣修复狗十二指肠降段缺损,x 线检查见_卜二指肠无
13、狭窄和阻塞症状,术后 4 个月组织学检查发现腹膜面完全被新的黏膜覆盖,与正常的十二指肠黏膜相似 Nanni 等以游离腹膜片修复兔尿道,发现移植部位为正常尿道黏膜覆盖 Mixler 等以后鞘一腹膜复合瓣修复口腔黏膜缺损.获得成功.这一系列研究均表明腹膜可以用于修复黏膜缺损,如 IZI 腔黏膜缺损,十二指肠壁缺损 ,膀胱部分缺损.可能因为腹膜是一种问皮组织,移植修复口腔,肠壁或膀胱容易黏膜化,因此以腹直肌.后鞘一腹膜复合瓣的腹膜面修复舌缺损的黏膜面,腹直肌修复中华整形外科杂志 2004 年 7 月第 2()卷第 4 期ChinJPlastSurg,July.2004Vo1.20No.4舌肌缺损是完
14、全可行的.本组 2 例均采用腹直肌一后鞘一腹膜复合瓣修复半侧舌缺损,全部成活,创面愈合.术后 2 个月时随访,腹膜面已完全黏膜化,外形接近正常,而且由于将支配腹直肌的胸神经与舌下神经吻合,移植的肌肉不易萎缩,且有望恢复舌的部分运动功能,但由于观察时间尚短,远期效果仍有待进一步随访.通过 2 例的成功应用,体会该法具有如下特点:腹膜属于间皮组织,转移到口腔后易于黏膜化,移植到口腔无需另外植皮,比腹直肌皮瓣薄,外形更好.腹直肌一后鞘一腹膜复合瓣柔软,容易塑形,血管蒂长,口径粗,解剖恒定.带有胸神经的腹直肌瓣,将神经与舌下神经吻合后,有可能恢复部分运动功能,这是该瓣不同于皮瓣的一个特点.腹直肌一后鞘
15、一腹膜复合瓣供瓣区损伤小,切取组织瓣后供瓣区可以将腹膜直接缝合,残存的腹直肌可以与腹内斜肌缝合,前鞘直接缝合,皮肤没有缺损,伤口直接关闭由于保留了腹直肌前鞘,无形成腹壁疝之虞.与前臂皮瓣相比具有损伤小,组织量的可塑性大,瘢痕隐蔽的优点.将腹直肌一后鞘一腹膜复合瓣设计在半:环线以上,一是为了将后鞘包括在组织瓣内,二是为了有更长的血管蒂便于与受区的血管吻合.体位好,可两组同时进行,缩短手术时间.参考文献?287?1 张金明,陈小萱,彭解人,等.应用腹直肌一后鞘一腹膜复合瓣游离移植再造颈段食道的初步报道中华外科杂志,2004,42:1232WintersHAH,BoumanM,BoomF,eta1.
16、Theperitonealfreeflap:ananatomicstudy.PlastReconstrSurg,1997,100:l16811713DuchateauJ,DecletyA,Lej0urMInnervationoftherectusabdonfinismuscle:implicationsforrectusflapPlastReconstrSurg,1998,82:2232274YamamotoY,SugiharaT,FurutaY,eta1.Functionalreconstructionofthetongueanddeglutitionmusclesfollowingexte
17、nsiverescetionoftonguccancer.PlastReconstrSurg,1998,102:993998.5SadoveRC,RodgersJB,FinkBF,etalExperimentalrectusabdominismyocutaneousandrectusabdominismyoperitonealflapsasurinarybladderwallsubstitutesinminiatureswine.PlastRcconstrSurg,1993,91:511521.6DadoukisJD,PapavramidisST,KarkavelasGN,eta1.Pedic
18、legraftsofperitoneumandtransversalismusclefortherepairoflargedefectsintheduodenalwal1.EurJSurg,1993,159:31-33.7NanniL,VallascianiS,FaddaG,etalFreeperitonealgraftsforpatchurethroplastyinmalerabbits.JUrol,2001,165:578580.8MixterRC,MaddK,Dibbe11DG,eta1.Intraoralreconstructionwithamicrovascularperitonea
19、lflap.PlastReconstrSurg,1991,88:452457.(收稿日期:2003.12.01)第八届全国整形外科学术会议征文通知(一)? 消息?经中华医学会批准,第八届全国整形外科学术大会定于 2005 年 5 月 5 日至 5 月8 日在广州市举行,由广东省医学会和南方医院具体承办.同期还将举办国家级医学继续教育学习班(5 月 4 日至 5 月 5 日),会议和学习班期间拟邀请国内外知名专家,教授做专题报告和学术讲座.欢迎整形外科及各相关专业人员踊跃参加及投稿.现将征文要求通知如下:,征文内容:整形外科,显微外科,美容,烧伤创面修复等临床经验总结 ,基础研究,新业务,新技术
20、,新方法及护理等方面未公开发表的论文.二,征文要求:1,凡未在医学杂志上正式发表的学术论文均可投稿 ;2,文稿应具有实用性,先进性,重点突出,文字力求简练,通顺;3,每篇论文 30【x】字以内,并在正文前附 8oo 字以内的中文摘要,摘要应有目的,方法,结果,结论四部分;4,来稿者请务必写明作者的通信地址,邮编和电话;5,论文需打印并务必附软盘或发邮件以便排版(文件请使用 word 文档 ).三,截稿日期:2005 年 1 月 31 日.四,参加本次会议和学习班的代表将授予中华医学会继续教育学分.五,来稿请寄:广卅 l 市广州大道北 1838 号南方医院整形科张艳(秘书)收,邮编:510515,电话:02061641861,手机:13711169991,E-mail:zhangyan1978126.eoln,tanzifimmu.eoln.六,会议筹备联系人:广东省医学会陈华红部长电话 :020.81845865,第一军医大学南方医院整形外科(9 月 1 日后更名为南:引丢科大学南方医院)罗盛康副主任电话:020.61641865,手机 13719095959.会议地点及安排等另行通知.中华医学会整形外科学分会2004 年 7 月 1 日
