1、宣威市第二人民医院临床用药管理制度临床用药是使用药物进行预防、诊断和治疗疾病的医疗过程，临床用药管理的终结目的是合理用药。因此，我院全体医师、药师、护师等专业技术人员应当遵循安全、有效、经济的原则，加强协作，知识互补，共同为病患用药的安全性负责，特制定本管理制度。一、根据国家规定的“基本药品目录” 、“国家基本医疗保险药品目录” 制定我院的 “处方集”和“医院 药品供应目录” 。药剂科应在“ 医院药品供 应目录” 内组织有效的供 应。二、制定相关的处方权限规定（一）抗菌药物处方权限；（二）“医院 药品供应 目录” 药品的处方权 限和审批办法。三、使用自费药品或乙类药品，以及扩展用药，须经患者或
2、家属签字同意。在临床诊疗中，医生要制定合理用药方案，超出药品使用说明范围的用药或更改、停用药物，必须在病历中做出分析记录。四、制定有处方权确认的程序与规定。药房设有处方权签字留样，药房人员须在核对处方签字后方可发药。五、制定药物治疗医嘱书写规范与查对制度。医师、护士、药师应知晓这些规范与管理流程，并能得到切实地执行。六、为确保需要时得到急诊用药，加强病区药品的管理，应制定病区急救、备用基数药品管理制度，药房药师负责监管。（一）急救、备用基数药品的种类和数量，由医疗、护理、药房人员根据临床需要协商确定。（二）常备药品一览表（一式两份）。由护士长签字、药房人员签字并保留一份，附每次领药品的明细（包
3、括名称、规格、数量、批号、效期等信息）。（三）药品管理人员应定期（每月）查看所备有效期药品，在有效期 3 个月前返药房调换新批号。（四）药房应有临床科室在夜间、节假日应急药品供应的途径。七、药品不良反应监测报告制度（一）护士、医生或临床药师等一旦发现可疑的药物不良反应，应立即报告病人的主管医生，并通告科主任及药房药剂人员。（二）药师要与临床医师构通，降低病人用药风险，分析因果，填写“ 药物不良反 应报告表” ，并按 规定程序上报。（三）在病历上记录发生的不良药物反应及采取的措施。（四）临床医师与药师及时跟踪或随访所报告的不良反应，记录不良反应的治疗及预后情况；评价所报药品不良反应或药物相互作用
4、，如有重要发现及时通知科领导。（五）医疗部门及药房有责任将本院发生药品不良反应及时通报临床医师，采取有效措施，预防同类事件在本院重复发生，保障患者用药安全。八、用药错误监测报告制度建立一套程序来确定和报告用药错误。该程序包括定义、用标准格式进行登记、报告和分析。目的是通过了解院内外发生的用药错误类型来预防用药错误，改进用药环节和培训医务人员用于预防此类错误。要从制度上、管理上查找原因，总结经验、吸取教训，以改进工作。九、建立药品召回制度药品召回是指当发生、发现或高度怀疑药品质量与药事工作质量的问题、事件可能影响病人安全与诊疗质量时，按照既定的原则、程序和方法，收回药品。召回的药品由药房专人妥善
5、保管，不得再流入药房。十、实施用药动态分析制度药房人员按照规定，每月定期向医院提交药品消耗及用药结构情况，从数量和金额两方面进行统计分析，及时发现及报告药品使用中的异常流向，以供院领导决策。十一、严格监督考核制度把合理用药与药事服务作为考核医师与药师的重要标准，定期公示不合理用药情况，记入个人技术档案，并作为个人晋升、评聘职称的参考。附件 12宣威市第二人民医院病区备用药品管理规范一、目的通过健全急救备用药品管理制度，使检查制度落实到位，防止出现过期、变质药品；避免贮备药品数量过多影响成本控制；防止药物贮存瓶/ 盒选择不当而导致药品疗效下降；堵塞药品管理漏洞。二、依据药品管理法三、适用范围临床
6、科室配“备用药 品” 审核、检查的管理工作四、内容（一）备药品种、基数审核。建立合适药品贮存基数，由科室负责人提交备药计划，报医务处和药剂科共同审核，由职能部门或医疗主管院长签批。各科根据疾病特点确定所需药品需求量，备药既要保证临床用药需要，又要避免积压。（二）使用登记管理急救药品的领取、使用要进行登记，记录上应清楚地记载药品的名称、批号、规格、生产日期、有效期等基本情况及使用后补充药品的名称、生产厂家、批号等内容。（三）备用药品的检查反馈给相应部门，做到层层把关。 （2）检查内容：包括药品数量、药物有无变质、变色等质量问题及有效期，任何药品贮存盒上都标有有效期限，便于检查者核对。对于效期6月
7、且科内使用量少的药品，及时提醒更换。（四）备用药的使用药品使用按“领新用旧 ”原则，为杜绝科室 药品管理不当或更换不及时造成安全隐患或不良后果，科室应坚持批号旧的先用。（五）备用药的摆放1.实行“一目了然 ”管理方法： 药品分类 定位放置，通常将使用频率高的药物放在第一层，使用频率少的药物放在最上一层。2.所有药品贮存盒/瓶外标识清楚，便于清点，标识上内容：药品名、剂量、单位、基数量及有效期）。3.基数药品使用标志：基数药品未使用时正向，使用后反向放置，便于提醒及时补充，各班清点时一目了然。（六）备用药品的交接建立“药品基数交接记录单” ，。做到班班交接、 账物相符、确保使用需要。白班夜班进行
8、循环交接。（七）毒麻、一类精神药品的管理1.制定严格的交接制度、建立合理贮存基数，专人定位定数、专柜上锁管理，实行班班交接，确保账物相符，钥匙随身携带。2.建立“病区毒麻 药 品使用登记本” ，完善使用 记录。3.毒麻、一类精神药品实行“日清日毕制” 。4.领用毒麻药品特殊要求：注射用的毒麻药品（如度冷丁等），须凭处方及空安瓿方可到药房换取备用药，由于人为造成安瓿破碎等意外情况，当事人需提交事情经过报告，并报科室护士长总护士长药学部门负责人。附件 13宣威市市第二人民医院毒、麻、精神药品管理制度一、毒、麻、精神药品及毒性中药的品种范围应根据中国药典、 中华人民共和国药品管理法及国家药政管理有关
9、规定执行。二、临床科室储备的毒、麻、精神药品，仅限该科室常用和急救用的品种，并建卡建册，实行“四专“：即专人保管、专柜加锁、专用处方、专册登记管理。每班交接，交接班时帐物相符。用后凭处方、安瓿和登记本向药房领取。剩余药液须经两人查看弃去，共同签名。三、毒、麻、精神药品用量必须严格按处方限量执行。四、外出执行临时任务，确需携带毒、麻、精神药品时，需经医务处同意，可预领一定基数，严格掌握使用管理，并填写登记清楚。完成任务后，凭处方、安瓿报销。五、此类药品标签有明显标记，在标签显著位置上分别注明“ 毒“ 或 “麻“的字 样，定期检查以防失效、过期。 附件 14宣威市第二人民医院安全用药管理制度一、为
10、加强药事管理工作，促进临床合理用药，保障临床用药的安全性、经济性、有效性，避免各减少药物的不良反应及细菌耐药性的产生，全面提高医疗质量，依据药品管理法、 抗菌药物临床应用指导原则、 医疗机构临床合理用药管理办法等规定制定本细则。二、成立“临床合理用 药监督小组” ，负责 全院的合理用药监督管理工作。（一）“临床合理用 药监 督小组” 组成人员 名单：略（二）“临床合理用 药监 督小组” 每半年至少召开一次会 议，提出本院合理用药的目标和要求；组织对全院临床药物使用情况进行检查和评价；对药物使用中存在的问题进行分析并及时提出改进措施；定期组织医务人员进行合理用药知识宣教，切实推进全院临床合理用药
11、。（三）各职能科应履行全院合理用药监督管理职责，综合信息科做好信息监管，医务科、药学部门应经常深入科室检查临床用药情况，及时反馈临床用药中存在的问题，提出整改意见并提交“临床合理用药监督小组 ”讨论决策。药剂科应定期公布全院抗菌药品和新特药品的使用情况。（四）各临床科成员负责对本科医生合理用药的监督管理职责，及时纠正本科室医生临床用药中存在的问题。三、医生在临床诊疗过程中要按照药品说明书所列的适应症、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等制定合理用药方案，超出药品使用说明书范围或更改、停用药物，必须在病历上作出分析记录，执行用药方案时要密切观察疗效，注意不良反应，根据必要的指标和检验
12、数据及时修订和完善原定的用药方案。门诊用药不得超出药品使用说明书规定的范围。四、医生不得随意扩大药品说明书规定的适应症等，因医疗创新确需扩展药品使用规定的，应报医院药事委员会审批并签署患者知情同意书；使用中药（含中药饮片、中成药）时，要根据中医辩证施治的原则，注意配伍禁忌，合理选药。五、医生在使用毒性药品时要严格掌握适应症、剂量和疗程，避免滥用。使用肝、肾毒性药品前应先进行肝、肾功能的检查，使用中应定时监测肝、肾功能的变化情况，并根据其变化情况及时调整用药。六、医生制定用药方案时应根据药物作用特点，结合患者病情和药敏情况，强调用药个体化。要充分考虑剂量、疗程、给药途径，同时考虑药物的成本与疗效
13、比。可用可不用的药物坚决不用，可用低档药的就不用高档药，尽量减少药物对机体功能的不必要的干扰和影响，降低药品费用，用最少的药物达到预期的目的，对较易导致严重耐药性或不良反应较大以及价格昂贵的药物实行审批制度。（一）严格控制药品收入占业务总收入的比例，医院每年根据药品和诊疗价格的调整情况确定各临床科室药品与诊疗收入的比例。逐年降低药品收入比例，改变医院以药养医的局面。（二）使用贵重药品、医疗保障患者使用自费药品必须征得患者或家属的同意并签署知情同意书，因未取得患者同意引发用药纠纷的，其经济赔偿由责任医生承担。（三）除抢救病人和抢救药品外，特殊用药（含贵重药品、抗生素等）必须经科主任审批，并在病程记录中有使用目的记录，如无科主任审批，无使用目的记录或依据不充分的按“不合理用药规定” 处罚责 任医师。（四）落实科室用药公示制度、单品种用药总量监控公示制度、医师用药情况监控制度、医师合理用药评价通报制度，定期在本院局域网公布以上监控情况。（五）对临床用药情况，医院将常规监督检查，并定期和不定期组织人员检查，对无充分依据使用贵重、滋补药品和滥用其它药品的，由医院“临床合理用 药监督小组” 进行评价，确属不合理用药的， “不合理用 药规定”处罚责任医师。七、严格掌握抗菌药物联合应用和预防应用的指征、疗程。
