1、胰岛素和降糖药在临床上的合理应用 2015-7-24 14:23 阅读(4) 转载自风轻云淡赞(12)评论转载(11) 分享(7) 复制地址编辑上一篇 | 下一篇：仙人掌 +冰片，治.看一下省人民医院的现博士后，神内专业：手把手教制定胰岛素方案：糖尿病显然是任何一个专科都很常见的疾病，如何降糖是烦恼很多医生一个问题，每次都请内分泌会诊总不是办法，根据会诊意见来执行也只是缺乏灵魂的行尸走肉。自己掌握降糖方法至关重要。 （一）使用胰岛素的适应证 （1）T1DM（2）DKA、高血糖高渗（3）严重 DM 的急慢并发症（4）T2DM 细胞明显减退（5）手术、妊娠（6）某些特殊类型 DM。 （二）常用的胰
2、岛素品牌和剂型 什么诺和灵、什么诺和锐、什么特充、什么 30R、N，这是一个烦恼着所有外科医生和大部分非内泌的内科医生的一个问题。 品牌方面，比较大的牌子有诺和公司吧，出诺和灵和诺和锐；像我们医院还有礼来公司出的优泌林，据说拜耳公司也打算来了。下面主要从作用时间来分类。 （1）短效标志字母为 R（Rapid） 。制剂（品牌）：诺和灵 R、诺和锐、优泌林R、RI（普通胰岛素） （注：只写诺和锐没有 R 字的就是短效，比较特殊） ，胰岛素中只有此类可静脉用（其他中、长效都只能皮下） ，0.5h 起效，1.5h 高峰，维持 3-6h。（2）中效标志字母为 N。制剂（品牌）：诺和灵 N、优泌林 N。2
3、h 起效，持续10-18h。 （3）预混制剂（品牌）：锐和锐 30、诺和灵 30R、优泌林（预混） ，其中诺和锐30 为 30%超短效+70%中效，故用后 15起效，需餐前 15打；而 30R 或预混为短效+中效，需餐前 30打。2-8h 达峰，可维持 24h（内分泌学 ，但另有人认为是 10-18h，我偏向后者） 。 （4）长效甘精胰岛素，维持 24 小时。用法为睡前皮下注射，一般 10U 开始用起，根据血糖情况再调。 不管什么剂都好，将他们怎么组合来都好，最终的目的都是为了控制 24 小时的每个小时的血糖，而 DM 一天里血糖最高的一般三餐后。此不难理解：短效起效快，持续短，用于三餐前打以
4、控制餐后血糖。而中效、长效持续时间长，用于睡前打，用于控制夜间血糖或全天血糖。 补充：胰岛素除了剂型、牌子，还常出现“特充”二个字，例如“诺和灵30R（特充） ”，其实是和诺和灵 30R 一样的，但特充配有一次性的笔，打完这 300U 后就扔掉了，而不是特充的就要另外再买一支诺和笔（300 元/支） ，将这些 30R 装在这个笔上打，打完一支 30R 以后还可以继续用这支笔装。是因为我曾被这个问题烦恼过，而遇到这个问题时曾十分猥琐，希望大家理解后不再猥琐。 （三）如何定方案：1）较常用的组合如下： （1）早晚餐前各打一次预混（诺和灵 30R、诺和锐 30、优泌林预混） 。（2）三餐前各打一次诺
5、和锐 30（而其他预混，如诺和灵 30R 一般不打三次的） 。（3）三短一中、三短一长：三餐前各打一次短效+睡前一次中效或长效。（4）睡前打一次长效（单用或+口服降糖药） （5）胰岛素泵：可以 24 小时持续泵入短效胰岛素并在泵上预先调查好各时间段的量，一般是内分泌专科才有，100 多元/天。具体什么病人选择用哪些方案呢？有文献认为可根据患者的依从性和血糖水平来选择。例如， （4）每天只打一次，依从性较好，但血糖太高显然无法控制；（1）只打二次也相对较易得到配合，不过 11 点可能易低血糖，午餐后血糖易高。 （3）是最好控制血糖的，较常用，但一天打四次毕竟痛苦，但对于血糖较难控制的也没办法了。
6、 （5）毕竟贵，一般是住院期间短期用，出院后毕竟来拆算回常规用法。 2）用量及分配: 全胰切除病人日需 40-50U，多数病人可从 18-24U/d 开始，再根据血糖调整。国外主张 T1DM 按 0.5-0.8U/kg，不超过 1.0；T2DM 按 0.3-0.8U/kg。 早餐多（25-30%） ，晚餐中（20-25%） ，睡前小（20% ）中，量少， （15-20%） 。 胰岛素泵：40%作为基础量持续皮下；其他 60%，早中晚睡各占20%、15%、15%、10%（我们常只给予三次即三餐前） 。 确定该病人有使用胰岛素的适应证后，具体上血糖多高就用多少量文献没提到，可能要根据个人经验了吧，
7、但没把握的话或血糖不是很高，从少量，例如 18U/d 用起再根据血糖来调可能会安全些。而且更多见的是病人已经胰岛素多年现在不好要重新调，或住院期间血糖不好要再调。所以平时更多的是“调” 。 此外，一定要注意患者饮食情况，血糖受饮食影响大，若患者饮食不规则，那根本无法调好血糖。一些病人虽规则饮食，但其血糖脆性高，即多一点高血糖，少一点低血糖，也是很难调。 举二个最常见实例。初诊 T2DM 男 50kg，第一二天三餐前、睡前血糖为17、12、16、10 及 15、15、20、16，考虑血糖不是很高，我们先予 0.5U/kg，即 26U/d，予“诺和锐 30，14、12U iH 早晚餐前 15 ”用
8、后血糖为 4.8、9、11、3.9。可看出早餐前、餐前略低甚至可能有低血糖危险，而午、晚餐前偏高。预混的高峰是在 2-8h，故应加量早餐前的，减量晚餐前的，改为“诺和锐 30，16、10U iH 早晚餐前 15 ”，用后血糖为5.8、7、8.1、5.0，较理想！ 50 岁 T2DM 男 60kg，目前使用 “诺和锐 10U、10U、10U 三餐前 iH+甘精胰岛素 12U睡前 iH”。三餐前、睡前血糖为：11、7.2、8.4、8.5。感觉全天均略高，早餐前明显，于是予加量早餐前短效，加量长效，改为“诺和锐 12U、10U、10U 三餐前 iH+甘精胰岛素14U 睡前 iH”。3）DKA 或高血
9、糖高渗状态 RI 的用法:RI：0.1U/kg.h，休克或严重代酸的可先注射 10-20U。每小时降低不超过 6mmol/L 为宜，血糖33.3 时，0.2U/kg.h。 （一般 RI 50U+NS50ml 微泵，例如该患者 50kg。即需 10U /h。即调到 10ml/h） 23.3-33.3 0.15 U/kg.h，即调到 7.5 13.9-23.30.1，即调到 5 7.8-13.80.05 即调到 2.5 格列吡嗪格列喹酮格列奇特。非磺脲类苯茴酸类衍生物促泌剂可直接改善胰岛素早相分泌缺陷，对降低餐后血糖有着独特的优势。研究发现，瑞格列奈治疗组的 I 相胰岛素分泌可恢复至健康对照组水平
10、。瑞格列奈还可以恢复胰岛素脉冲式分泌，并在一定程度上改善胰岛素敏感性。常用药物有瑞格列奈、那格列奈。瑞格列奈(诺和龙): 该药不引起严重的低血糖、不引起肝脏损害，有中度肝脏及肾脏损害的患者对该药也有很好的耐受性，药物相互作用较少，适用于餐后血糖的控制。二甲双胍类盐酸二甲双胍是首选一线降糖药，本类药物不刺激胰岛 细胞，对正常人几乎无作用，而对 2 型糖尿病人降血糖作用明显。它不影响胰岛素分泌，主要通过促进外周组织摄取葡萄糖、抑制葡萄糖异生、降低肝糖原输出、延迟葡萄糖在肠道吸收，由此达到降低血糖的作用。常用药物有二甲双胍。二甲双胍(格华止，美迪康):其降糖作用较苯乙双胍弱，但毒性较小，对正常人无降
11、糖作用;与磺酰脲类药比较，本品不刺激胰岛素分泌，因而很少引起低血糖;此外，本品具有增加胰岛素受体、减低胰岛素抵抗的作用，还有改善脂肪代谢及纤维蛋白溶解、减轻血小板聚集作用，有利于缓解心血管并发症的发生与发展，是儿童、超重和肥胖型 2 型糖尿病的首选药物。主要用于肥胖或超重的 2 型糖尿病患者，也可用于1 型糖尿病患者，可减少胰岛素用量，也可用于对胰岛素抵抗综合征的治疗;由于它对胃肠道的反应大，应于进餐中或餐后服用。肾功能损害患者禁用。-糖苷酶抑制剂-葡萄糖苷酶抑制剂是备用一线降糖药，本类药物竞争性抑制麦芽糖酶、葡萄糖淀粉酶及蔗糖酶，阻断 1，4-糖苷键水解，延缓淀粉、蔗糖及麦芽糖在小肠分解为葡
12、萄糖，降低餐后血糖。其常用药物有:糖-100、阿卡波糖、伏格列波糖。(一) 糖-100:主要成分 BTD-1 是调节饭后血糖急速增加的大豆发酵提取物，利用枯草芽孢杆菌 MORI 利用脱脂豆粕生产的。枯草芽孢杆菌 MORI 产生的 1-脱氧野尻霉素(DNJ)对小肠绒毛里面的 -葡萄糖苷酶有很好的抑制活性。(二) 阿卡波糖( 拜唐平):单独使用不引起低血糖，也不影响体重;可与其它类口服降糖药及胰岛素合用。可用于各型糖尿病，以改善 2 型糖尿病病人餐后血糖，亦可用于对其它口服降糖药药效不明显的患者。(三) 伏格列波糖( 倍欣):为新一代 糖苷酶抑制剂。该药对小肠黏膜的 -葡萄苷酶( 麦芽糖酶、异麦芽
13、糖酶、苷糖酶)的抑制作用比阿卡波糖强，对来源于胰腺的 - 淀粉酶的抑制作用弱。可作为 2 型糖尿病的首选药，也可与其它类口服降糖药及胰岛素合用胰岛素增敏剂本类药物通过提高靶组织对胰岛素的敏感性，提高利用胰岛素的能力，改善糖代谢及脂质代谢，能有限降低空腹及餐后血糖。单独使用不引起低血糖，常与其它类口服降糖药合用，能产生明显的协同作用。其常用药物有罗格列酮、吡格列酮。(一) 罗格列酮( 文迪雅):新型胰岛素增敏剂，对于因胰岛素缺乏引起的 1 型糖尿病患者和胰岛素分泌量极少的 2 型糖尿病无效。老年患者及肾功能损害者服用时无需调整剂量。贫血、浮肿、心功能不全患者慎用，肝功能不全患者不适用。作为常用的
14、降糖药，文迪雅由于存在引发心血管疾病风险，英国葛兰素史克公司已停止了该药在中国的推广工作，专家建议酌情慎用。(二) 吡格列酮:噻唑烷二酮类抗糖尿病药物，属胰岛素增敏剂，作用机制与胰岛素的存在有关，可减少外周组织和肝脏的胰岛素抵抗，增加依赖胰岛素的葡萄糖的处理，并减少肝糖的输出。适用于 2 型糖尿病(或非胰岛素依赖性糖尿病，NIDDM)。在临床对照试验中，吡格列酮与磺酰脲、二甲双胍或胰岛素合用，能提高疗效。同时随着同类药罗格列酮(文迪亚)在全球的使用受到限制或者禁止，吡格列酮的市场将有所扩大。二肽基肽酶-4二肽基肽酶-4(DPP-4)抑制剂，自 2006 年 10 月以来在全球 80 多个国家获
15、得批准，2010 年在中国上市。它提高一种被称为“肠促胰岛激素“GLP-1 的生理机制减少 GLP-1 在人体内的失活，通过影响胰腺中的 细胞和 细胞来调节葡萄糖水平。目前二肽基肽酶已有多个产品上市，如西格列汀，沙格列汀，维格列汀。GLP-1 受体激动剂胰高血糖素多肽，GLP-1 受体激动剂是葡萄糖依赖性促胰岛素多肽 GIP 两种主要的肠促胰素。GLP-1 受体激动剂以葡萄糖浓度依赖性的方式增强胰岛素分泌、抑制胰高血糖分泌、延缓胃排空，通过中枢性的食欲抑制来减少进食量。具有减轻体重作用，并且可能在降低血压等方面有较好的前景。GLP-1 的存在是 细胞再生的重要条件。2004 年发现，使用 GL
16、P-1 后， 细胞再生增强而凋亡受抑制，并促进了胰管干细胞向 细胞分化。GLP-1 类似物被称为 细胞的分化因子 (使新生增加)、生长因子(使复制增强)和生存因子(使生存时间延长、凋亡减少) 。2005 年 FDA 批准皮下制剂使用，如艾塞那肽，利拉鲁肽，适用于二甲双胍、磺酰脲类等联合应用不能充分控制血糖的 2 型糖尿病人。胰岛素及其类似药物胰岛素是最有效的糖尿病治疗药物之一，胰岛素制剂在全球糖尿病药物中的使用量也位居第一。对于 1 型糖尿病患者，胰岛素是唯一治疗药物，此外，约有 30-40%的 2 型糖尿病患者最终需要使用胰岛素。目前国内外多家研究机构都在加紧对胰岛素非注射剂的研发。降糖药副
17、作用降糖药共同的副作用为低血糖。-糖苷酶抑制剂、双胍类及胰岛素增敏剂单独使用一般不会引起低血糖，但与其他药物连用时仍可能发生。患者有可能会出现强烈空腹感、出冷汗、全身无力、心悸、手脚发抖、眼睛发花、头疼、发呆等现象，严重时会发生昏迷。应口服碳水化合物或含葡萄糖饮料，严重时应立即注射葡萄糖。双胍类双胍类的降糖药对肠胃的伤害较大，容易导致消化不良，严重时可能会导致酮尿和乳酸酸中毒。单独用药不会发生低血糖。磺脲类1、低血糖。2、白细胞减少。可出现嗓子痛，伴有寒战的高热，有口腔炎、全身酸懒等症状。应去医院检查白细胞，如白细胞减少，则更换药物。3、溶血性贫血。尿呈黄褐色或红色，皮肤及眼睛有黄染，发热，颜
18、面发白，疲劳无力。苯茴酸类衍生物促泌剂增加体重。单独用药基本不会低血糖。-糖苷酶抑制剂阿卡波糖(拜唐苹)等 -糖苷酶抑制剂除腹内气体增加外，其他不良反应较少。胰岛素增敏剂水潴留，颜面和手脚浮肿，影响食欲体重严重下降时应停药。GLP-1 受体激动剂胰腺炎病史患者禁用本药。中药种类现代药理研究证明，很多单味中药具有降糖作用。但中医药治疗糖尿病，与治疗其他疾病一样，其特点是重视患者的个体差异性和复方的使用。中医药治疗糖尿病不仅在于降低血糖，更重要的是注重防治糖尿病并发症，起到提高生活质量和延长寿命的作用。单味降糖中药(一) 黄芪:黄芪多糖具有双向调节血糖作用。临床常用黄芪配合滋阴药如生地、玄参、麦冬
19、等治疗糖尿病。(二) 黄连:煎剂有降低血糖作用。从黄连整药中提炼的小檗碱( 黄连素)可减少体重，显著改善葡萄糖耐量，还可增加脂肪燃烧，减少脂肪合成。(三) 黄精:有明显的降血糖作用。(四) 地黄(包括生地、熟地):具有降低血糖作用，且可改善血脂异常。临床应用于糖尿病时，多以生地配天冬、枸杞子等。(五) 人参:人参多糖有降血糖作用。人参还能增强胰岛素对糖代谢的影响。对轻症糖尿病，人参可与生地合用，人参每日用量为 39 克。(六) 山药:可显著降低实验小鼠的血糖，并可明显对抗血糖升高。(七) 鬼箭羽:有降血糖及增加体重的作用，并促使胰岛细胞增殖，胰 细胞增生。(八) 麦冬:可降低血糖，并促使胰岛细
20、胞恢复，肝糖原增加。单药有降糖作用的还有葛根、枸杞子、山萸肉、茯苓、玉竹、桑叶、桑白皮、桑椹、菟丝子、玄参、丹参、知母、仙鹤草、地骨皮、花粉、肉桂等。复方降糖方剂中国历代用于治疗糖尿病的方子数不胜数，现选录一部分，供患者参考。以下方剂主要用于治疗 2 型糖尿病轻型患者，病情严重者仍需配合其他治疗措施。(一)神仙减水法方( 见奇效良方 ，此为现代剂量)人参、花粉、知母、黄连、苦参、麦门冬、浮萍、白扁豆、黄芪各等份，研末混匀，每次服 6 克，每日 2 次。适用于气虚为主的糖尿病。(二)合沉汤(见石室秘录 ，此为现代剂量)熟地 90 克，山萸肉、麦冬各 60 克，玄参 30 克，车前子 15 克，水
21、煎，代茶频饮。适用于肾阴亏虚型糖尿病。(三)二冬汤(见医学心悟 ，此为现代剂量)天冬、麦冬各 6 克，花粉、黄芩、知母、荷叶各 3 克，人参、甘草各 1.5 克。水煎服，每日 1 剂。适用于气阴两虚型糖尿病。(四)引龙汤(见辨证录 ，此为现代剂量)玄参 90 克，肉桂 9 克，山萸肉 12 克，麦冬 30 克，北五味 3 克，水煎服，每日 1 剂。适用于阴阳两虚型糖尿病。(五)白龙散(见中藏经 ，此为现代剂量)寒水石、甘草、葛根各等份，研末混匀，每次服 6 克，用麦冬煎浓汤送下，每日 1 剂。适用于阳明热甚的糖尿病。(六)麦门冬汤(见类编朱氏集验医方 ，此为现代剂量)麦冬、黄连、干冬瓜各 30
22、 克，水煎服。适用于阴虚化热型糖尿病。(七)消中渴不止方( 见圣惠方 ，此为现代剂量)浮萍草(干)90 克，土瓜根 45 克，制成散剂，每剂 6 克，牛奶调服。适用于糖尿病口干多饮者。(八)枸杞汤(见千金方 ，此为现代剂量)枸杞 30 克，瓜蒌根、石膏(先煎 )、黄连各 9 克，甘草 6 克，水煎服。适用于阴虚化热型糖尿病。服用时间糖尿病的用药是有讲究的。口服降糖药种类较多，因降糖机制不同而用法不同，且多与进餐时间有关，好几种降糖药是不能在餐后补服的。1.a-葡萄糖苷酶抑制剂主要有拜糖平、卡博平、倍欣等。这类药物应在餐时与第一口饭同时嚼服。如果在餐后服用，无法起到降糖效果。2.格列奈类常用的有
23、诺和龙、唐力等，属胰岛素促泌剂。其降糖作用迅速而短暂，模拟生理性胰岛素分泌，主要用于控制餐后高血糖，也称餐时血糖调节剂。餐前半小时或进餐后服用均可引起低血糖，故应在餐前 5 分钟服用，不进餐不服药。3.磺脲类药物常用的有优降糖、达美康、美吡达、迪沙片、糖适平等。大多数磺脲类降糖药需要半小时才起效，而降糖作用的高峰一般在服药后 23 小时出现。因此，建议在餐前 20 30 分钟服用磺脲类降糖药。人群分类：适合儿童的降糖化学药由于少年儿童还处于成长阶段，因此选择的药品必须对生长发育无影响，目前经过大规模临床验证的只有盐酸二甲双胍和胰岛素。并且，药量应根据孩子的体重减量使用。儿童糖尿病的治疗策略与成
24、人患者基本相同。对于 1 型糖尿病，必须用胰岛素治疗，来替代患者自身分泌的不足。对于 2 型糖尿病，首先控制饮食、加强运动，控制不好则口服盐酸二甲双胍，再控制不好则需使用胰岛素治疗。适合老人的降糖药由于老年人新陈代谢缓慢，体力活动减少，身体超重，有可能存在多种心血管、肺、肝脏、肾脏以及高血压等多种疾病，因此老年糖尿病的治疗目标被确定为合理控制血糖、防止低血糖、减少各种急、慢性疾病和并发症的发生和发展。同时强调指出良好控制标准是将血糖控制高限，以适应老年患者耐受低血糖能力较差之特点。以下简介常用几种降糖药在老年患者应用时的注意事项:1、阿卡波糖:老年糖尿病患者首选药物。用药后可能出现腹胀、腹泻、吸收不良等副作用，症状明显需要对症处理。
