1、最新 料推荐表 2-6-6 自杀的风险评估及管理风险评估风险管理护理人 员对端正护士对关注病人心理重要性的认识，使护士明白心理评估、为病人提供自杀的 重视心理支持是护士职责之一，形成全人关顾理念，医护共同对病人进行心理分不足： 觉得型心理护 理抽象难落 实，没形成全人关顾理 念，没有对病人进行心 理分型，没有医护对病 人共同进行评估管理上 未建实行分层级连续性排班模式，由A 组长负责对病人进行心理评估，晨会交班立 相 关 制时由医护共同对病人进行心理分型；建立心理评估流程指引，从病人入院即度：未 建立评估其心理状态，甄别出重点人群进行心理支持，落实各项措施；建立心理心理评 估的护理会诊制度；对
2、心理护理效果进行个案追踪流程指 引，未引导护士主动关注病人心理护理人员缺乏甄别自杀高危人群的能力甄别发生自杀高危风险的病人：1 既往有自杀未遂史或抑郁症病史、精神病病史2 获知患严重疾病 (如癌症、血液病、重症肝炎、截瘫等 )导致出现悲观、绝望情绪3 患慢性和 (或 )难治的躯体疾病 (如慢性肾功能不全需要血液透析治疗 )，反复多次住院，疾病预后不良4住院期问出现重大的负性生活事件(如丧失亲人离异，下岗等)5家庭经济状况差，住院费用压力大，家庭社会支持系统不足(孤寡老人、亲朋探视少、缺少家庭温暖等 )护理人员心理学知识欠缺，使用心理评估工具6 对疾病严重程度认识有偏差，对诊治无信心7 病情出现
3、恶化或治疗结果未达到自己心里的预期目标8 疾病导致的功能受限或毁形带来的痛苦 (如失明，截肢、烧伤毁彤等，不能参加正常的社会活动9 疾病导致难以耐受的疼痛 ( 如癌痛等 )10 近 1 年感到绝望的频率高、亲属有过自杀行为建立护理心理支持需求分型以利于护士进行心理评估(见本节相关链接)预防自杀的护理措施：l 入院时进行心理评估2 对存在自杀高危风险的病人使用抑郁自评量表、焦虑自评量表评估1最新 料推荐及预防 自杀病人心理状况，评怙病人抑郁焦虑情绪的严重程度，针对性进行心理护理。的护理 措施对伴有抑郁情绪的病人，护士应主动接触，了解病人需求，并于不断的支不足持鼓励， 建立信赖协调的护患关系。鼓励
4、其倾诉心中的想法，介绍成功病例，树立其信心，鼓励其与其他病友交谈，及时给予疾病相关正确信息。对伴有焦虑情绪的病人，要耐心倾听其主诉，对不正确的猜测及时以纠正，医护人员的说辞要一致，以免病人产生多疑3加强健康教育，介绍疾病的相关知识及当前先进的治疗方法，使病人对预后有客观正确的评价4及时解决病人的躯体疼痛，指导病人运用放松、冥想等技巧5属“特殊心理支持型”的病人，床边挂“心理支持标识牌”，针对原因，医护、家属共同对病人进行心理疏导。请心理精神专科护士进行会诊跟踪个案，并指导下级护士进行每天的日常心理辅导6请疾病治疗成功者为病人进行现身说法，树立战胜疾病的信心7与病人亲属沟通，及时获取病人心理变化
5、信息，争取家属配合，让病人最重视、最牵挂的人多陪伴、鼓励和支持病人。对自杀高危风险病人要求留2名陪护 (无家属陪伴者，由病区生活助理陪护)，进行 24 小时不间断看护，病人在陪护视线范围内活动8 禁止安排病人住单人房间，应安排在靠近护士站，灯光明亮、清洁宽敞的房间。每班进行安全检查，对危险物品 ( 刀、剪、绳等 )妥善保管，阳台门、窗开启在安全范围，厕所、病房内无承重挂钩类物品，厕所无反锁装置9 服药到口，严防病人积蓄药物10 夜间睡眠被服不能盖住头部11 严禁病人无故外出，加强巡视，尤其在中午、凌晨，严格做好床边交接班12 对自杀高危风险病人，科内人员做好“多层面沟通” ，包括医生、护理人员
6、、家属及科室其他人员 (保洁员及生活助理等 )，大家沟通关注病人行为13 对有自杀意念的病人请心理科专家给予一对一治疗，对有自杀意念、自杀倾向病人进行逐级上报2最新 料推荐自杀紧急处理流程发现病人自杀迅速、有效地终止病人的自杀行请保安协助保护现场，留下现场为，通知医生抢救照片，报警。疏散围观者就近原则将病人移到病床或送到通知二值医护人员参与抢救；报告科室领导、具有抢救条件的科室医院总值、医务科、护理部；通知家属迅速采取建立呼吸、循环通道或止血等抢救措施监测生命体征，及时、准确记经抢救无效宣告临床死亡录，并妥善保管好该病历根据受伤情况请相应的科室会协助公安人员现场取样，行尸诊，必要时送ICU 监
7、护体护理；安慰和照护病人家属抢救成功后尽快请精神心理专准确记录，妥善保管病历科会诊3最新 料推荐（四）表 3-28-4 高危技术及环节一、 人工气道的管理技术( 一 )人工气道吸氧及雾化( 二 )体位引流技术( 三 )气管内吸痰技术( 四 )胸肺部物理治疗技术( 五 )气管插管的口腔护理重症医学科高危技术管理高危风险风险管理一、人工气道的一、人工气道的高危风险管理高危风险（一）气道阻塞的识别、处理及管理(一 )气道阻塞1.气道阻塞的识别、危急值及专科观察：(二 )意外脱管(1)气道阻塞的识别：主要由分泌物堵塞引起。与气管(三 )人工气道出痉挛的区别是气管痉挛应用解痉药后，呼吸促、 氧饱和血度低
8、得到缓解， 而分泌物堵塞在吸引后气道通畅而使症状缓解；雾化器或吸氧管堵塞人工气道引起急性缺氧，移除后气道阻塞情况立即缓解(2) 危 急 值 及 专 科 观 察 ： 气 道 压 力 升 高 明 显(40cmH 2O) ，SpO230 次分，心率较前增快，呼吸困难，唇周发绀，病人较烦躁，因雾化器或吸氧管堵塞人工气道可引起气胸， 严重者出现心律失常、窒息2.气道阻塞的紧急处理：(1)痰痂阻塞试用呼吸气囊挤压，加大负压吸引，试图通过肺的弹性回缩力及呼吸气流把痰痂吸出(2)根据病人实际情况采取胸肺部物理治疗，处理无效，配合重新置管(3)气道出血者，适当使用止血药物，防止出血结成痰痴(4)因雾化器或吸氧管
9、堵塞人工气道引起气胸，马上取走雾化器或吸氧管，配合抢救或胸腔闭式引流3.效果评价：痰液由黏稠变为稀薄，吸痰管能顺利插进气道内， 病人呼吸道通畅， 呼吸困难缓解， 氧饱和度上升发绀症状消失，气道压力降低，肺复张4.管理：(1)加强气道湿化：按医嘱给予雾化吸人或加温湿化，带导管吸氧的病人使用湿热交换器 (人工鼻 )或用双层无菌生理盐水纱布覆盖管口(2)充分引流：翻身拍背，体位引流，有效清除呼吸道分泌物， 变换体位， 减少肺内痰液的潴留， 机械通气的病人注意观察呼吸道压力变化， 发现吸气压峰值异常升高和吸气平台压过高时及时找原因，报告医生处理(3)减少气道损伤使用一次性吸引技术，吸引压力不超过 0.
10、02MPa ，减少气道损伤：附：胸肺部物理治疗技术1.包括体位引流、拍背、摇震、咳嗽、吸引、呼吸练习2.适用于无力咳嗽、分泌物阻塞引起的肺不张，不适用于肋骨骨折、 严重支气管痉挛和哮喘、 颅内高压、 不稳定血流动力学、肺出血病人3 治疗前的评估：生命体征稳定、各管道固定好、听诊呼吸音了解阻塞部位、病人配合情况440 cmH 2O，最新 料推荐4.叩击：操作者五指并拢呈杯状，利用腕力，有节奏地充分扣击肺叶的不同部位；摇震：双手放于胸廓一侧腋中线处，以适当的力量有节奏向下按压，在球囊充气末，呼气开始对进行；充气：控制气道压力小于给予连续两次缓慢小潮气量(300 500ml) 一次快速较大潮气量 (
11、800 l000 ml) 充气；体位引流：将病灶肺叶(段 )置于高位，每次引流10 15 分钟 ( 引流前 2 小时暂停鼻饲 )；刺激咳嗽：大量吸气，快速用力呼气(呼气时教病人说ha、 ha、 ha刺激口咽部，产生咳嗽)；呼吸练习(4) 加强护 士对进行人 工气道 雾化及吸氧 的技术培训并考核过关(二 )气管插管、气管切开套管意外脱管的风险管理1 意外脱管的识别、危急值及专科观察：(1)气管插管脱管的识别：导管刻度移位(导管部分脱出或完全脱出 )，口腔有较多气泡逸出(2)危急值及专科观察：SpO230次分，心率较前增快， 腹部胀， 呼吸困难， 唇周发绀，烦躁2 意外脱管的紧急处理：(1)气管导
12、管部分脱出：试送管，密切观察腹部情况及SpO2，出现腹胀，SpO2 进行性下降，立即放气囊、拔出导管(2)气管导管完全脱出：立即放气囊、拔管，面罩加压通气，通知医生，准备气管插管用物、药物，配合医生插管，严密观察生命体征及神志、瞳孔、 血氧饱和度等变化，并做详细记录(3)气管导管插入过深时，一侧呼吸音减弱或消失，协助医生把导管调整到正常位置(隆突上 2 cm)后重新固定3 效果评价：气管插管固定牢固，无移位，两肺呼吸音清晰对称， 口腔内无气泡逸出， 病人氧饱和度上升， 呼吸顺畅4 管理：(1)制订高危管道安全护理的指引、现场训练及指导，及时纠正不安全的固定方法(2)向病人及家属介绍留置气管插管
13、目的、作用、留置时间及注意事项，指导有效保护气管插管方法(3)评估病人配合接受程度、躁动情况、自行拔管的高危时段 (一般凌晨 5 6 点、麻醉清醒前、镇静药停药12 小时后 )、耐受能力、疼痛或舒适状况等(4)导管固定：气管导管使用胶布或固定带固定管道，松紧以约一示指能插入为宜，固定结位置在颈部外侧，固定带及胶布每天更换5最新 料推荐(5)呕吐或剧烈咳嗽时保护及固定气管导管，胶布松脱及时更换(6)适当镇静及约束病人躁动给予保护性约束或戴约束手套人机对抗时按医嘱使用镇静剂(7)防止导管牵拉：抬高床头、翻身、离床活动时专人固定气管导管，防止牵拉脱出(8)观察及记录刻度：每班记录插管的深度，做好交接
14、班，及时发现导管移位( 如出现烦躁不安、四肢末端及口唇发绀、双肺呼吸音不对称、胸廓的起伏异常等)(三 )人工气道出血的风险管理1 人工气道出血的识别、危急值及专科观察(1)人工气道出血的识别：区分气道损伤出血与肺水肿出血，呼吸次数 30 40 次分、心率增快 120 次分、烦躁不安、大汗淋漓、皮肤湿冷、咳嗽、气管插管涌出大量粉红色泡沫痰、双肺满布湿啰音、血氧饱和度(SpO2) 下降 90 、早期血压升高明显为肺水肿出血；病人咳嗽或吸痰后气管插管涌出吸出鲜红色血液大量出血时引起呼吸困难、SpO290%并逐渐下降，吸引后症状缓解为气道出血(2)危急值及专科观察出凝血时间13 秒、血小板 0.04M
15、Pa、咳出或涌出鲜红色血液2 人工气道出血的紧急处理：(1)吸引时发现少量血性痰，减低吸引压力(不超过20kPa)及减少吸引次数，动作轻柔告知医生(2)吸引时有血液涌出，暂停吸引，立即告知医生，但血液阻塞气道，及时清理，保持气道通畅(3)告知医生停用抗凝药物接医嘱适当使用收缩血管药或止血药，大量出血及时输血补充血容量(4)做好交接班及记录，尽量减少吸引3 效果评价：掌握吸痰技巧，吸引压力不超过20 kPa，气道出血控制，气道通畅血氧饱和度上升4 管理：(1)评估病人的出凝血时间、血小板、咳嗽反射、有无使用抗凝药、痰液性质(2)根据病人出现咳嗽、听诊有湿啰音、气道压力升高、动脉血氧分压及血氧饱和
16、度下降等指征，按需吸痰， 减少不必要的操作(3) 吸 痰 操 作要 求 压 力 成 人13.3 20.0kPa(100 l50mmHg) 巾儿不超过13 3 kPa(100mmHg) 吸痰时间15 秒，严格执行无菌操作(4)机械通气病人吸痰前后给予高浓度氧气吸入(约 2 分钟 )。吸痰过程中注意观察心率、心律，血压、氧饱和度等情况6最新 料推荐二、机械通气的管理技术机 械 通 气 护 理（有创，无创通气、呼吸机启用）(5)吸痰后行肺部听诊， 判断吸痰效果。 若有痰液，隔 35 分钟，待血氧饱和度回升后再吸(6) 保持气道湿润，防止痰痂形成，可使用人工鼻、加热湿化器进行湿化(7)建议使用防静电、
17、材质柔软的可调负压吸痰管二、机械通气的二、机械通气的高危风险管理高危风险（一）机械通气发生气压伤的识别、处理及管理(一 )气压伤1.气压伤的识别、危急值与专科观察：(二 )低通气及窒(1)病人出现胸闷、气促、口唇甲床发绀、大汗淋漓，息心率 100 次分， 呼吸 25 次分， 胸廓不对称， 呈(三 )呼吸机相关单侧隆起性肺炎（ VAP）(2)体查可触及皮下气肿气管偏向一侧，双侧呼吸音不对称，一侧呼吸音减弱或消失(3)呼吸机气道压力改变，出现气道峰压40 cmH 2O(4)查看胸片有无肺气肿、肺大泡2 紧急处理：(1)监测血氧饱和度及生命体征，发现血氧饱和度下降，将呼吸机氧浓度词至 100，并立即
18、报告医生，按医嘱调整通气模式， 使用压力控制模式， 实施肺保护通气策略，潮气量 ( 6 8 ml kg)(2)配合医生进行胸腔闭式引流，紧急查胸片，监测肺复张情况3 效果评价：胸闷气促缓解，血氧饱和度95，氧合改善4 风险管理：(1)护士熟练掌握各种呼吸机模式及压力峰值等重要参数监测，呼吸机出现气道峰压40 cmH 2 O 应及时找出原因并解决(2)有 COPD 及哮喘病史肺顺应性较差的高危病人，必须严密监测是否存在人机对抗情况， 及时发现病情变化(二 )机械通气故障引致的低通气及窒息的识别、处理及管理l.低通气及窒息的识别、危急值与专科观察：(1)监测并记录有无低潮气量 (6 ml kg)、
19、低分钟通气量等(2)病人烦躁、发绀、胸闷、气促等呼吸困难症状(3) 呼吸浅促，双侧胸廓起伏不明显，血氧饱和度90，心率减慢2.机器故障引致低通气及窒息紧急处理：(1)分离呼吸机，连接简易呼吸囊挤压行人工辅助通气(2)咬管病人放置牙垫，适当使用镇静剂(3)尽快找出低通气及窒息的原因，如接管错误、机器7最新 料推荐未从待机状态转回运行状态、机器故障、 气道堵塞、 病人咬气管插管等(4)检查气道是否通畅，气道堵塞按人工气道管道堵塞处理，呼吸机故障，更换呼吸机(5)严密监测血氧饱和度，观察病人有无胸闷气促等呼吸困难情况(6)复查血气分析，维持氧合指数200mmHg3 效果评价：(1)有效通气，血氧饱和度上升(2)病人无窒息死亡4 风险管理：(1)呼吸机日常维护，定期检测(2)合理设置报警范围，及时正确处理报警(3)护士熟练掌握窒息的抢救配合流程(三 )VAP 的预防的风险管理1 VAP 的识别、危急值及专科观察：呼吸机通气48 小时后发生的肺炎， 与之前胸片比较出现肺内浸润性阴影或显示新的炎症病灶；肺实变症和(或 )湿性啰音，血白99细胞 10 10 /L 或 37.5，呼吸道2VAP 的处理：详见呼吸机使用中的高危风险评估及病人安全管理3 效果评价：护理人员熟练掌握VAP 的预防方法，落实各项护理措施，VAP 发生率下降4 管理： 详见呼吸机使用中的高危风险评估及病人安全管理8
