1、.会议名称：普外科质控小组会议时间2013 年 8 月 15日 18点地点护士值班室主 持 人高月香参加人员高月香 周卉张荀王凤联会议主题管道不良事件的讨论护士长：19 床患者黄玉美，于昨日上午 8:00 在全麻下行乳腺癌改良根治术，于 12:30 返回病房后，中午班护士未及时解开引流管上端的手术缝线，白班、小夜班、大夜班护士都未发现引流管的异常，对管道在术后没有液体引出也未做出疑问，导致这起管道不良事件的发生。就这件事件我们，质控小组成员进行问题分析讨论，并给予这 4 名护士相应的责任惩罚。周卉：管道护理是我科护理的重中之重，发生这样的不良事件，犯如此低级的错误，确实是不应该的。如果白班护士
2、在跟中午班护士认真交接管道了，发现管道上端的手术缝线，就不会造成这起不良事件的发生。小夜班护士也没有与白班护士做好管道的交接，并且在小夜班统计管道引流量时，引流管内未有液体引出，护士没有提会议内容出疑问，并检查管道是否通畅的问题；大夜班护士没有与小夜班护士做好管道交接， 致使此患者术后 20 多个小时内，引流管内无液体引出，未检查管道并通知值班医师。 4 名护士都有一定的责任， 责任没有轻重之分，是同等的，造成的后果也是同等的。从这起管道不良事件中看来，护士责任心不强，没有严格执行交接班制度及操作流程。张荀：护理工作不是单纯的打针，发药这么简单，在护理工作中要善于思考问题，像乳腺癌患者术后的病人，术后的两根引流管，没有液体引出，护士要首先想到管道是否通畅，对于提出来的疑问，及时到患者床边检查管道，或及时上报值班医师，解决问题。王凤联：我同意以上两位老师的说法。护士在护理工作中必须对有管道的患者认真仔细的交接，并且检查引流管是否通畅，观察引流液的性质，引流量是否正常。严格交接班制度，加强责任心。护士长：促使这件管道不良事件的发生和发展的主要原因是我们的护士责任心不强，没有严格执行交接班制度。对于已经发生的不良事件，我们要对这4 名护士做出相应惩罚，每人罚款50 元，写出一1 / 2.份深刻的书面检讨。明日下午下班后召开科室全体护士会议，针对这起不良事件进行讨论分析。2 / 2
