出诊记录表.doc

中原西路社区卫生服务中心姓名：性别：年龄：电话:家庭地址： 家庭医生：时间：基本情况评估：过敏药物或食物：无 有 意识状态：清楚 嗜睡 烦躁 昏迷 其他 自主能力：正常 全瘫 截瘫 偏瘫 其他 体格检查：体温 心率（次/分） 呼吸（次/分） 血压 体重 阳性体征：无 有 风险因素：心脑血管：无 有 呼吸系统：无 有 消化系统：无 有 神经系统：无 有 其他：无 有 病情简介： 治疗计划： 患者及家属注意事项： 此次咨询、指导、治疗情况评价： 居民签字：家庭医生出诊记录表