.*人 民 医 院超 声 检 查 申 请 单( B 超彩超 ) 急诊!姓名：（正楷字填写）年龄：床号：住院号：性别：男女科室：内 科/外科妇产中医急诊五官儿科临床诊断 :既往超声检查提示：病史 /检查目的 :检 查项 目检 查 之 前 准 备1.腹部单项目：肝胆胰脾双肾空腹8h以上，前一日清淡饮食2.泌尿系单项目：双肾输尿管膀胱前列腺适当饮水充盈膀胱单项目：双肾肾上腺残余尿肾上腺检查需空 腹 8h以上3.妇科（子宫、附件）充分饮水，充盈膀胱4.产科（胎儿及附属物）孕龄 3 月需适当充盈膀胱5.心脏16.颈部动脉血管 . 颈部静脉血管7.右左双下肢动脉血8.右左双上肢动脉血管 右左双下肢静脉管 . 右左双上肢静脉血管血管9.肾动脉10.腹主动脉空腹8h以上，前一日清淡饮食11.胸腔定位12.腹腔定位13双眼 14.甲状腺15.乳腺 16腹股沟其他项目：划价：已上机/上机护士：先做后上机/申请医师：/;.检查地址：门诊楼超声检查室申请日期： 20年月日;.
