1、第六章 药品的相互作用与合理使用,第一节 药品的相互作用,联合用药（Drug Combination）是指同时或间隔一定时间内使用两种或两种以上的药物。,联合用药的意义,增强药物的疗效： 甲氧苄啶+磺胺类药物联用；,联合用药的意义,降低药物的毒副作用，减少不良反应： 链霉素+甘草酸（甘草中主要成分）；,联合用药的意义,延缓机体耐受性或病原体耐药性的产生，提高药物的疗效 异烟肼+利福平；,联合用药的意义,提高药物生物利用度，促进吸收 钙+D3,联合用药的意义,中西药联用，发挥协同作用 清热解毒中药+放化疗药物,不合理联合用药的危害,降低药物的疗效； -四环素+制酸剂（氢氧化铝、氧化镁）增强药物的
2、毒副作用，加大不良反应； -氨基糖苷类抗生素+万古霉素/阿司匹林/强利尿药药物相互拮抗。 -多潘立酮+阿托品,药物相互作用概述,-药物相互作用（drug interactions）是指联合用药时，一种药物的作用受其他药物的影响而发生变化，其结果是使药物作用增强、作用减弱或出现新的作用。 -广义的药物相互作用不仅包括药物和药物之间的相互作用，还包括药物和食物之间、药物和饮料（如酒、茶等）的相互作用，甚至还包括药物和烟以及毒品之间的相互作用等。,体外药物相互作用,-化学配伍禁忌性/物理配伍禁忌性药物相互作用是指在患者用药之前（即药物尚未进入机体以前），药物相互间发生化学或物理性相互作用，使药效发生
3、变化。在静脉输液或注射器内发生相互作用；可见配伍变化（浑浊、沉淀、结晶、变色）不可见配伍变化（水解、效价下降、聚合变化）药物与药物或药物与辅料、溶剂等之间的相互作用。潮解、液化与固化、分层、浑浊与沉淀、变色等。,药动学方面药物相互作用,-药动学方面药物相互作用是指联合用药后，一种药物使另一种药物发生药动学的改变，从而使后一种药物的血浆浓度发生改变，导致药效增强或减弱。 -在药物吸收、分布、代谢和排泄这四个环节中发生药物相互作用，使药物的作用强度发生改变。,药物吸收中的相互作用,药物合用后形成络合物或复合物，使吸收发生变化；当药物与吸附性的物质合用时，可使吸收量减少；胃肠道pH影响药物的解离度；
4、胃排空的速度影响药物的吸收；抗生素与能被肠道菌群代谢的药物合用时，可使肠道菌群对该药物的代谢作用降低，而增加药物的吸收；食物可影响药物的吸收；其他影响因素。,药物分布中的相互作用,-主要是相互竞争血浆蛋白结合部位，从而改变游离型药物的比例，或改变药物在某些组织的分布量，并影响药物的消除。,保泰松+双香豆素出血阿司匹林+磺酰脲类降糖药低血糖水杨酸+华法林出血去甲肾上腺素+利多卡因增强异丙肾上腺素+利多卡因减弱,药物代谢中的相互作用,-在联合用药时，某种药物能抑制或者促进药酶（肝微粒体酶）的活性而使另一种药物的代谢发生改变，使该药的药效增强或减弱。酶诱导作用：增加药酶的活性；酶抑制作用：抑制药酶的
5、活性或与另一种药物竞争某一药酶。,药物排泄中的相互作用,-肾脏排泄过程中药物相互作用对于那些在体内代谢很少，以原形排出的药物影响较大。影响肾小管分泌：酸性药物载体或碱性药物载体；影响肾小管重吸收：药物的解离度。,药效学方面药物相互作用,-指联合用药后，一种药物使另一种药物的体内药量和血药浓度无明显变化，而通过影响与受体或递质的作用导致药效增强或减弱。相加作用协同作用拮抗作用,药物与食物之间的相互作用-葡萄柚汁,药物与食物之间的相互作用-柚子,柚苷、呋喃香豆素类及香柠素可选择性抑制肠壁CYP3A4，减少肠道首过效应，AUC和Cmax增长3-6倍。尼鲁地平、非洛地平受影响最大，其次是硝苯地平、尼卡
6、地平和尼群地平，再次是维拉帕米、地尔硫卓和氨氯地平受影响最小。美国FDA提醒使用降压药的病人，不要与葡萄柚汁同服，或至少间隔12 h以上。,药物与食物之间的相互作用-酒精,一般饮酒人群诱导肝药酶：肝内质网增生、药物氧化酶数量增加，肝药酶活性增强，药物代谢速度加快；增加吸收量：饮酒后肠胃血液循环加快，使用巴比妥类药物，中枢抑制作用增强；加快吸收速度：使缓释包衣材料溶解，加速缓释制剂释药，导致药效增强或发生中毒反应。,药物与食物之间的相互作用-酒精,严重酗酒人群减少吸收量：长期饮酒的病人，由于胃粘膜血管减少，使多种药物的吸收受到影响；损伤肝功能：长期大量饮酒的病人，肝功能受损甚至发生肝硬化，肝药酶
7、的数量和质量明显下降。,药物与食物之间的相互作用-茶叶,鞣酸：金属离子，如铁、钙、铋等在胃肠道产产生沉淀，不仅影响吸收还刺激胃肠道； 大环内酯类和四环素类抗生素类影响吸收和疗效；酶类（胃蛋白酶、胰酶、淀粉酶等）生成鞣酸蛋白失去药效；生物碱和苷类生成不溶性沉淀物，从而失去药效；茶碱和咖啡因：中枢兴奋作用，同时应用苯巴比妥、地西泮、水合氯醛、氯丙嗪等中枢抑制药时，可使镇静作用减弱。,药物与食物之间的相互作用-食物,高蛋白食物： 左旋多巴是依靠主动转运从小肠中吸收。蛋白质中的芳香氨基酸能与左旋多巴竞争同一载体系统，因此高蛋白饮食可降低左旋多巴的疗效。高脂肪食物：增加难溶药物（灰黄霉素、异维甲酸）的吸
8、收；牛奶及富含离子的食物：影响四环素类药物吸收。,第二节 药品的合理使用,不合理用药是一个世界性的课题和难题 WHO认为，上市药品有高达70%的浪费，加强管理、合理用药可使耗损降为30%。而不合理用药又造成世界上1/3病人的无辜死亡。WHO 20世纪70年代，提出合理用药的概念。1985年，启动全球促进合理用药行动。1990年，合理用药国际网络（INRUD）。,International Network for Rational Use of Drugs国际合理用药协作网(INRUD),INRUD,以促进合理用药为宗旨，开发教育培训工具，进行多领域的干预研究，开展国际间的技术合作。其中如何在医
9、疗机构中进行用药指标调研由其编写。每年还定期举办培训班。现在，某个国家或某个地区的促进合理用药（Promoting Rational Drug Use, PRDU）小组，只要符合条件都可申请成为其成员。,我国城乡居民用药行为不规范现象普遍存在；一项“百姓安全用药调查”结果显示，我国不合理用药情况十分严重，约占用药者的12到32。全国每年5000多万住院病人中至少有250万人与药物不良反应有关，引起死亡约达19万人之多。上海复旦大学公共卫生学院对江苏、浙江、上海等地1000多名在校儿童进行了尿液检验，结果显示：近六成儿童的尿液中含有抗生素。,我国的不合理用药问题严重,不合理用药的表现,适应症不当
10、联合用药不当给药方案不合理给药剂量不合理给药途径不合理,疗程不合理患者使用的药物过多重复给药滥用抗生素不恰当的自我药疗,造成不合理用药的因素,不适当用药的影响,治疗质量下降,发病率死亡率,资源浪费,非预期结果的风险,患者指望不 必需的药物,心理影响,供应性下降 费用增加,不良反应 细菌抗药性,影响医疗机构和医生的医疗质量,合理用药的概念,合理用药（rational use of drugs）是指用适宜的药物，在适宜的时间，以公众能支付的价格保证药品供应，正确的调配处方，在正确的剂量、用药间隔、用药日数下使用药物，确保药物质量安全有效。合理用药的基本要素安全性：首要前提；有效性：首要目标；经济性
11、：基本要素；适当性：基本保障。,什么是合理用药?,合理用药要求患者接受的药物适合他们的临床需要、药物的剂量符合他们个体需要、疗程足够、药价对患者及其社区最为低廉。 (WHO 1988),适当的适应症适当的药物适当的给药、剂量疗程适当的患者适当的患者信息适当的评估,特殊人群用药,老年人用药的特点 疾病的复杂性； 合用的品种多； 不良反应较多； 病情的变化快。,小儿药动学特点 药物酶系不成熟，血浓度偏高； 肾发育不全，药物排泄减少； 胞外溶液量大，药物消除慢； 药物与血浆蛋白的结合松，游离药物多。,孕妇药动学特点 血容积大，肾血流量大，分布容积大； 剂量宜增，对药物毒性敏感； 药物通过胎盘，影响胎
12、儿。,特殊病理状态肝功能不全 肾功能不全免疫功能缺陷,1. 临床药学的研究与应用；2. 国家基本药物目录；3. 药物经济学；4. 合理用药的信息自动化研究与应用； 例：全国合理用药监测网5. 合理用药的科普宣传以及人员培训。,我国的工作,第三节 药源性疾病,环丙沙星致光敏性皮炎,药源性疾病,药源性疾病（drug-induced diseases, DID），又称药物诱发疾病，是指药物在用于预防、诊断、治疗疾病过程中，因药物本身的作用、药物相互的作用以及药物使用引起机体组织或器官发生功能性或器质性损害而出现的各种临床异常症状，一般不包括药物过量导致的急性中毒。 药源性疾病既是医源性疾病的组成部分
13、，又是药物不良反应的延伸。,研究药源性疾病的意义,药物性疾病的发生率不断增加 临床上不合理用药包括： 药物滥用、选药不当和误用 联合用药问题,药源性疾病的分类,A型药源性疾病：是药物本身或其代谢产物的固有药理作用所引起的。与用药剂量有关；容易预测；发生率较高但死亡率较低。B型药源性疾病：一般与药物固有作用无关，主要与人体的特异性有关。与用药剂量无关；难以预测；发生率低但是死亡率高。,诱发药源性疾病的原因-A型,诱发药源性疾病的原因-B型,遗传因素-特异性反应 青霉素过敏性休克；性别因素 女性发生率高于男性；年龄因素,及时停药，去除病因加强排泄，延缓吸收及时拮抗，消除症状过敏反应，积极处理器官受损，对症治疗,药源性疾病的治疗,更新药学及药理学知识严格药品质量的监督和管理加强临床药学和临床药理学工作建立药品不良反应监测制度加强药物流行病学研究,减少药源性疾病的策略,Thank you,
