电梯安装土建符合性声明（曳引与强制驱动电梯）使用单位：施工单位：施工许可证号：制造单位：制造许可证号：安装地点：产品编号：依据电梯机房（机器设备间） 、井道的布置安全要求，经现场勘测土建工程，结果如下：1通往机房（机器设备间）的通道符合不符合2机房（机器设备间）通道门符合 不符合3井道顶部空间符合 不符合4井道底坑空间符合 不符合5楼层间距符合 不符合6井道内防护符合 不符合7安全距离符合 不符合8井道下方可以到达的空间符合 不符合根据以上勘测结果，该梯土建工程符合TSG T7001-2009 电梯监督检验和定期检验规则曳引与强制驱动电梯、GB 7588-2003 电梯制造与安装安全规范和电梯设计文件的安全要求。勘测：年月日审核：年月日批准：年月日
