领取独生子女父母光荣证申请表编号：申请人姓名 性别 年龄 工作单位配偶姓名 性别 年龄 工作单位结婚时间 小孩姓名 性别 出生时间申请人户籍所在村（居）委会 市 （县 ）区 街道（镇） 村（居）委申请人现居地落实避孕措施 女（男）结扎 上环 避孕套 避孕药 其他申请人所在单位审核意见 经办人年 月 日（单位公章）申请人所在村（居）委会审核意见 经办人年 月 日（单位公章）办证单位审核意见 经办人年 月 日（单位公章）
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